Epilepsi Dian Ayu 2020 PDF [PDF]

Citation preview

EPILEPSI DIAN AYU JUWITA, M. FARM, APT



PENDAHULUAN



Epilepsi 



suatu gangguan saraf kronik, dimana terjadi kejang yang bersifat reccurent







Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron cortical yang berlebihan di dalam korteks serebral dan ditandai dengan adanya perubahan aktifitas elektrik pada saat dilakukan pemeriksaan EEG.







Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat







Kelainan otak yang ditandai dengan kecendrungan untuk menimbulkan bangkitan epileptic yang terus menerus, dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis, dan sosial







Berdasarkan defenisi operasional epilepsi adalah suatu penyakit otak yang didefinisikan



oeh salah satu kondisi berikut (Fisher et.al, 2014) 1.



Setidaknya ada dua kejang yang tidak di provokasi (spontan) muncul terpisah lebih dari 24 jam.



2.



Satu kejang yang tidak diprovokasi (spontan) dan kemungkinan kejang berlanjut mirip dengan resiko kekambuhan umum (60%) setelah dua serangan tidak diprovokasi, yang terjadi dalam 10 tahun ke depan.



3.



Diagnosis sindrom epilepsi.



Epidemiologi 



Setiap tahun terjadi sekitar 125.000 kasus epilepsi baru







30% nya terjadi pada usia muda kurang dari 18 tahun pada saat terdiagnosa.







Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy → pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy → malu/enggan mengakui



Patofisiologi Epilepsi 



Mekanisme terjadinya epilepsi ditandai dengan gangguan paroksimal akibat penghambatan neuron yang tidak normal atau ketidakseimbangan antara neurotransmiter eksitatori dan inhibitori







Neurotransmiter eksitatori (aktivitas pemicu kejang) yaitu, glutamat, aspartat, asetil kolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotripin, purin, peptida, sitokin dan hormon steroid.







Neurotransmiter inhibitori (aktivitas menghambat neuron) yaitu, dopamin dan Gamma Amino Butyric Acid (GABA).



Patofisiologi (sambungan)







Serangan kejang juga diakibatkan oleh abnormalitas konduksi kalium, kerusakan kanal ion, dan defisiensi ATPase yang berkaitan dengan transport ion, dapat menyebabkan ketidak stabilan membran neuron







Aktivitas glutamat pada reseptornya (AMPA) dan (NMDA) dapat memicu pembukaan kanal Na+. Pembukaan kanal Na ini diikuti oleh pembukaan kanal Ca2+, sehingga ion-ion Na+ dan Ca2+ banyak masuk ke intrasel. Akibatnya, terjadi pengurangan perbedaan polaritas pada membran sel atau yang disebut juga dengan depolarisasi. Depolarisasi ini penting dalam penerusan potensial aksi sepanjang sel syaraf. Depolarisasi berkepanjangan akibat peningkatan glutamat pada pasien epilepsi menyebabkan terjadinya potensial aksi yang terus menerus dan memicu aktivitas sel-sel syaraf.



Patofisiologi Kejang disebabkan karena ada ketidakse imbangan antara pengaruh inhibisi d an eksitatori pada otak terjadi karena : •



Kurangnya transmisi inhibitori – Contoh: setelah pemberian anta gonis GABA, atau selama peng hentian pemberian agonis GAB A (alkohol, benzodiazepin)



•



Meningkatnya aksi eksitatori → meni ngkatnya aksi glutamat atau aspartat



Fisiologi Normal



PATOFISIOLOGI EPILEPSI Kejang terjadi karena eksitasi berlebihan, atau karena ada hambatan pada neuron. Awalnya, sejumlah kecil neuron terbakar secara tidak normal, kemudian terjadi konduktansi membran normal dan penghambatan sinaptik arus rusak, rangsangan menyebar secara lokal (kejang lokal) atau lebih secara luas (kejang umum). Mekanisme yang dapat menyebabkan hyperexcitability sinkron meliputi: • Perubahan saluran ion dalam membran neuron • Modifikasi biokimia dari reseptor • Modulasi sistem pesan kedua dan ekspresi gen • Perubahan konsentrasi ion ekstraseluler • Perubahan dalam penyerapan neurotransmitter dan metabolisme dalam sel glial • Modifikasi dalam rasio dan fungsi sirkuit penghambat • Ketidakseimbangan neurotransmitter lokal (mis; Glutamat,γ-aminobutyricacid [GAB A]), asetilkolin, norepinefrin, dan serotonin)



Etiologi 



Epilepsi --- gangguan/abnormalitas dari pelepasan neuron.







Banyak hal yang bisa menyebabkan terjadinya abnormalitas pelepasan neuron, seperti : 



Birth trauma







Cedera kepala







Tumor otak







Penyakit cerebrovaskular







Genetik







Idiopatik



ETIOLOGI Ditinjau dari penyebab epilepsi dibagi menjadi 3 golongan yaitu 1. Epilepsi Primer/Idiopatik 2. Kriptogenik



3. Epilepsi Simtomatik / Sekunder



1.







Epilepsi Primer/Idiopatik



Diduga terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal, serta mempunyai predisposisi genetik dan pada umumnya berhubungan dengan usia . Pada epilepsi primer ini tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak atau defisit neurologik



2. Kriptogenik 



Dianggap berupa simptomatik namun penyebabnya masih belum diketahui. Yang termasuk dalam epilepsi kriptogenik adalah sindroma West, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik



3. Epilepsi Simtomatik / Sekunder a.



Trauma kepala



b.



Trauma persalinan



c.



Gangguan serebrovaskular



d.



Tumor intrakranial



e.



Anoksia



f.



Kraniotomi



g.



Infeksi otak



h.



Penyakit degeneratif otak



i.



Sklerosis multiple



j.



Reaksi alergi



k.



Kelainan migrasi neuronal



Klasifikasi epilepsi • Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang di bagi menjadi : – kejang umum (generaliz ed seizure) → jika aktiva si terjadi pd kedua hemi sfere otak secara bersa ma-sama – kejang parsial/focal → jik a dimulai dari daerah ter tentu dari otak



Kejang umum terbagi atas: 



Tonic-clonic convulsion = grand mal 



merupakan bentuk paling banyak terjadi







Tonik adalah peningkatan kontraksi otot yang berkelanjutan terjadi selama beberapa detik sampai satu menit. Klonik adalah kejang yang menyentak, baik simetris atau asimetris, yang secara teratur berulang dan melibatkan kelompok otot yang sama. Tonik Klonik merupakan kejang yang didahului oleh tonik lalu diikuti oleh fase klonik







pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur







bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah







terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur















Abscense attacks = petit mal 



jenis yang jarang







umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja







penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai







kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari



Myoclonic seizure 



Kejang Mioklonik terjadi tiba-tiba dan terjadi kontraksi pada beberapa otot yaitu umumnya terjadi pada kelompok otot variabel topografi (aksial, ekstremitas proksimal, distal).







biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur







pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal



Atonic seizure 



Kejang atonik terjadi ketika penderita tiba-tiba kehilangan kesadaran, terjadi pengecilan otot dari sebelumnya







jarang terjadi







pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot → jatuh, tapi bisa segera recovered



Kejang parsial/focal terbagi menjadi :











Simple partial seizures 



pasien tidak kehilangan kesadaran







terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh



Complex partial seizures 



pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran



Klasifikasi Internasional Epilepsi



Diagnosis 



Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara berulang







Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :  EEG  CT-scan  MRI  Lain-lain



Strategi Terapi Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan → melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter



Tujuan Terapi 01



Mengontrol atau mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan kejang



02



Meminimalkan efek samping



03



Memastikan kepatuhan



04



Memungkinkan pasien untuk hidup kehidupan normal mungkin



Prinsip Pengobatan Epilepsi ➢ Pengobatan umumnya baru diberikan setelah serangan kedua. Hal ini penting karena pengob atan epilepsi adalah pengobatan jangka Panjang. ➢ Setelah diagnosa ditegakkan, tindakan berikutnya adalah menentukan jenis serangan. Setiap OAE mempuyai kekhususannya sendiri dan akan berfaedah secara spesifik pada jenis seranga n tertentu. ➢ Pengobatan harus dimulai dengan OAE dosis kecil, kemudian dosis dinaikkan bertahap sampai serangan teratasi. Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi kejang dengan dosis optimal t erendah. Yang terpenting bukanlah mencapai kadar terapetik, tetapi kadar OAE bebas yang d apat menembus sawar darah otak dan mencapai reseptor susunan saraf pusat. ➢ Kadar OAE ini dipengaruhi oleh berbagai faktor misalnya penggunaan Bersama dengan obat la in, bahan kimia (bilirubin, asam lemak bebas) dan distribusinya tergantung pada kelarutanny a dalam lemak dan ikatannya dengan jaringan tubuh.



Prinsip pengobatan pada epilepsi 



Monoterapi 



Menurunkan potensi ES







Meningkatkan kepatuhan pasien







Hindari / minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif







Jika monoterapi gagal, dapat diberikan sedatif atau politerapi







Pemberian terapi sesuai dengan jenis epilepsinya







Mulai dengan dosis terkecil (dapat ditingkatkan sesuai dengan kondisi pasien)







Variasi individual -- perlu pemantauan







Monitoring kadar obat dalam darah - penyesuaian dosis







Lama pengobatan tergantung jenis epilepsinya, kondisi pasien dan kepatuhan pasien







Jangan menghentikan pengobatan secara tiba-tiba (mendadak)



➢ Kegagalan OAE sering disebabkan karena non-compliance atau tidak min um obat menurut aturan. Bila OAE pertama tidak bermanfaat, dapat dig anti dengan OAE kedua. ➢ Dosis OAE kedua dinaikkan secara bertahap, sedangkan dosis OAE perta ma diturunkan bertahap. ➢ Penurunan secara bertahap ini bertujuan untuk mencegah timbulnya sta tus epilepticus (terutama fenobarbital).



➢ Bila OAE pertama perlu dihentikan dengan cepat karena timbul efek sa mping yang berat, harus diberikan diazepam. ➢ Politerapi sebaiknya dihindarkan karena efek samping yang banyak10.



Penatalaksanaan Berdasarkan Literatur



Penatalaksanaan Terapi







Non farmakologi : 



Amati faktor pemicu







Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.







Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi



Terapi Farmakologi 



Obat anti epilepsi hingga saat ini ada 16 macam obat, dan obat obatan tersebut digolongkan dalam lima golongan kimiawi, yakni



1.



Hidantoin



2.



Barbiturat



3.



Oksazolidindion



4.



Suksimid



5.



asetil urea.



Akhir-akhir ini karbamazepin dan asam valproat memegang peran penting dalam pengobatan epilepsi; karbamazepin untuk bangkitan parsial sederhana maupun kompleks, sedangkan asam valproat terutama untuk bangkitan lena dengan bangkitan tonik-klonik



Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+: 



Inaktivasi kanal Na → menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik







Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat



Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik: 



agonis reseptor GABA → meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA → contoh: benzodiazepin, barbiturat







menghambat GABA transaminase → konsentrasi GABA meningkat → contoh: Vigabatrin







menghambat GABA transporter → memperlama aksi GABA → contoh: Tiagabin







meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien → mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool → contoh: Gabapentin



No. 1.



2



Jenis bangkitan Bangkitan parsial 1. Parsial sederhana



Parsial kompleks



1.



Parsial yang menjadi umum



Bangkitan umum 1. Bangkitan umum (Grand mal)



Obat alternatif



Karbamazepin, fenitoin, valproat



1.



1.



3



Obat pilihan utama



Fenobarbitala, lamotrigin, pirimidon, b b gabapentin , levetirasetam , tiagabin, topiramatb, zonisinamidb Karbamazepin, fenitoin, valproat Lamotrigin,pirimidon, gabapentinb, levetirasetamb, tiagabin, topiramatb, zonisinamidb Karbamazepin, fenitoin, valproat, Gabapentin, lamotrigin, levetirasetam, fenobarbital, pirimidon tiagabin, topiramat, zonisinamid



tonik-klonik Karbamazepinc, fenitoinc, Lamotriginb, topiramat, zonisinamid, felbamat a/c valproat , fenobarbital, pirimidonc



2.



Bangkitan lena (petit Valproat, etosuksimid mal)/abssence Bangkitan lena yang tidak khas Valproat, klonazepamc (atipikal) bangkitan tonikmioklonik-atonik



Obat 1. 2. 3.



obat untuk keadaan epilepsi khusus Kejang demam pada anak Fenobarbital Status epileptikus tipe grand mal Diazepam, fenitoin, fosfenitoin Status epileptikus tipe absence Benzodiazepin



Lamotrigin, felbamat, topiramat Lamotrigin, felbamat, topiramatb



Pirimidon Fenobarbital, lidokain Valproat IV



Dosis dan frekuensi pemberian OAE pada anak Jenis OAE



Dosis awal



Dosis Rumatan



Frekuensi pemberian/hari



(mg/kg/BB/hari)



(mg/kg/BB/hari)



Fenobarbital



3



3-5



1-2



Carbamazepine



4



10-20



2-3



Fenitoin



5



4-10



2



Asam valproate



10



15-40



2-3



Levetiracetam



5



20-60



2



Topiramate



0,5-1



2-10



2



Oxcarbazepine



5-10



30-50



2-3



Lamotrigine



0,5



2-10



2



Lamotrigine dengan Asam



0,15



1-5



2



Clonazepam



0,05



0,1-0,2



2-3



Gabapentin



5-10



20-100



2-3



valproat



Efek samping OAE Obat



Efek samping yang mengancam jiwa



Carbamazepine Anemi aplastik, hepatoksisitas, sindroms Stevens-Johnson, Lapustike syyndroms



Phenytoin



Anemia Aplastik, gangguan fungsi hati, sindrom Steven-Johnson



Phenobarbital



Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindrom Steven-Johnson



Valproate



Hepatotoksisitas, hiperamonemia, lekopeni, trombositopeni, pankreatitis



Levetiracetam



Belum diketahui



Efek Samping Minor Dizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, agranulositosis, lekopeni, tromositopenia, hiponatremia, ruam, gangguan prilaku, tiks, peningkatan berat badan, disfungsi seksual, disfungsi hormone tiroid, neuropati perifer. Hipertrofi gusi, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, neuropati perifer, agranulositosis, trombositopenia, disfungsi seksual, disfungsi serebral, penurunan absorpsi kalsium dalam usus. Mengantuk, ataksia, mistagmus, ruam kulit, depresi, hiperaktif (pada anak), gangguan belajar (pada anak), disfungsi seksual. Mual, muntah, rambut menipis, tumor, amenore, peningkatan berat badan, konstipasi, alopersia pada perempuan, POS Mual, nyeri kepala, dizziness, kelemahan, mengantuk, gangguan perilaku, agitasi, ansietas, trombositopenia, leukopenia.



Gabapentin



Teratogenik



Lamotrigine



Sindrom Steven-Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organ, teratogenic Ruam, teratogenic



Oxcarbazepine Topiramate



Batu ginjal, gangguan fungsi hati, teratogenik



Zonisamide



Batu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastic, skin rash Belum diketahui



Pregabalin



Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, peningkatan berat badan, gangguan perilaku Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, peradangan klabur, nyeri kepala, mual, muntah, insomnia, trombositopenia, nistagmus Dizziness, ataksia, nyeri kepala, mual, kelelahan, hiponatremia, insomnia, tremor, disfungsi visual Gangguan kognitif, kesulitan menemukan kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan berat badan, paresthesia, glukoma Mual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan, paresthesia, ruam, gangguan berbahasa, glaucoma, letargi, ataksia Peningkatan berat badan



Penghentian Obat Anti Epilepsi • Klinis : bebas bangkitan minimal 2 tahun • Cara penurunan: secara bertahap (6 minggu s/d 6 bulan). • Jika dalam penurunan dosis, bangkitan timbul kembali, OA E diberikan kembali dengan dosis terakhir yang sebelumnya dapat mengontrol bangkitan11.



Dosis, kadar terapi dan sediaan obat antiepilepsi yang beredar di Indonesia No



Obat



1.



Asam Valproat



2.



Diazepam



3.



Fenitoin



4.



Fenobarbital



5.



Karbamazepin



6.



Klonazepam



7.



Lamotrigin



8.



Levetirasetam*



9. 10.



Gabapentin* Topiramat



Kadar terapi dalam serum



Dosis DD: 5-15 mg/kgBB/ hari, DA: 10-30 mg/kgBB/ hari DD: 0,2 mg/kgBB/ hari DA: 0,15-0,3 mg/ kgBB/hari DD: 300 mg/hari DA: 5 mg/kgBB/hari DD: 2-3 mg/kgBB/ hari DO: 3-5 mg/kgBB/ hari DD: 1000-2000 mg/ hari DA: 15-25 mg/ kgBB/hari DD: 1,5 mg/hari (max 20 mg/hari) DA: 0,01-0,03 mg/ kgBB/hari (max 0,25-0,5 mg/hari DD: 100-500 mg/ hari DA: 1,2 mg/kgBB/ hari DD: 2 x 500 mg-2 x 1500 mg/hari DA: DD 900 mg-2,4 g/hari DD: 200-600



Kadar mantap tercapai



Sediaan



50-100



1-4



Sirup 250 mg Tablet 250 mg (Na divalproat)



0,6



1-4 jam



10-20



7-8



10-40



14-21



4-12



3-4



Kapsul salut film 200 mg



0,02-0,008



6



Tablet salut film 2 mg



3



3-5



Tablet 50 mg, 100 mg



-



2



Tablet 250mg dan 500 mg



-



24 jam 4-8



Tablet 300 mg Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg



Kapsul 100 mg Ampul 100 mg/2ml



Epilepsi pada Kehamilan 



the possibility of increased maternal seizures,







pregnancy complications,







adverse fetal outcome.







Approximately 25% to 30% of women have increased seizures during pregnancy







Increased seizure activity may result from either a direct effect on seizure threshold or a reduction in AED concentration.







Barbiturates and phenytoin are associated with congenital heart malformations, orofacial clefts, and other malformations.







Valproic acid and carbamazepine are associated with spina bifida (neural tube defect) and hypospadias.







Lamotrigin dan Gabapentin : tidak ditemui efek teratogen pada hewan uji, tetapi data pada manusia belum cukup kuat.







Pemberian suplemen asam folat dan vitamin K diperlukan selama wanita hamil yang mengkonsumsi obat-obat antiepilepsi.



THANK YOU