![Eritroderma Askep [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/eritroderma-askep.jpg)
12 0 141 KB
RESUME KEPERAWATAN Ny. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ERITRODERMA DI RUANG LONTARA 3 ATAS BELAKANG RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
OLEH CINDY INDRIYANI 19.04.036
CI LAHAN
(
CI INSTITUSI
)
(
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI NERS T.A 2019/2020
)
RESUME KEPERAWATAN I. IDENTITAS A. KLIEN Nama
: Ny.’’S’’
Tanggal lahir (umur)
: 07-05-1930 ( 90 tahun )
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama/suku
: Islam/Bugis
Warga negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
: Bugis/Indonesia
Pendidikan
: SMP sederajat
Pekerjaan
:-
Alamat
: Sipala No. 14 BTP
B. PENANGGUNG JAWAB
II.
III.
Nama
: Tn. “J’’
Alamat
: Sipala No. 14 BTP
Hubungan dengan klien
:Anak
DATA MEDIK A. Dikirim oleh
: IGD
B. Diagnosa Medik
: Eritroderma
KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT Penggunaan alat medik
:Klien tampak lemah. :
Terpasang infus B. KELUHAN UTAMA : Bercak merah di seluruh tubuh, sesak nafas disertai dengan gatalgatal C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Bercak merah disertai gatal dan sesak. Keluhan seperti ini sudah dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai gatal-gatal di
seluruh badan yang membuat pasien menggaruk hingga kulit terkelupas D. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran Kualitatif
: composmentis
Kuantitatif
: M6: , V:5, E:4
Kesimpulan
: composmentis.
2. Tekanan Darah
: 130/80mmHg.
3. Suhu
: 36,5oc.
4. Nadi
: 80x/menit.
5. Pernapasan frekuensi
: 20 x/menit.
Irama
: teratur.
E. PENGUKURAN 1. Tingi Badan
: 150 Cm.
2. Berat Badan
: 46Kg.
3. Indeks Masa Tubuh
: 20,0
IV.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN
PERSEPSI
KESEHATAN
–
PEMELIHARAAN
KESEHATAN a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan jenis penyakit yang lain b. Riwayat kesehatan sekarang : 1. Data subyektif : a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi): Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat hipertensi maupun penyakit yang lain b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini: klien mengeluh gatalgatal seluruh badannya dan klien mengatakan sesak sejak di rawat di rumah sakit. 2. Data Obyektif (observasi) Kebersihan rambut
: Rambut nampak lembap.
Kulit
: lembab
Kebersihan kulit
: Kulit nampak berminyak
Hygiene Rongga Mulut: kotor B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk. b. Keadaan sejak sakit: Keluarga
klien
mengatakan
klienmakan
3x
sehari
danenghabiskan makanannya 2. Data Obyektif a. Observasi Klien tampak menghabiskan oleh ahli gizi b. Pemeriksaan fisik
makanannya yang disediakan
Kepala Keadaan rambut
:Rambut kering, berubandan lembab
Hidrasi kulit
: Turgor kulit elastis.
Palpebrae
: Tidak terdapat edema
Sclera
: Tidak icterus.
Conjungtiva
: anemis.
Hidung
: Simetris kiri dan kanan tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut
: Bersih dan tidak terdapat sekret
Tonsi
: Tidak ada pembesaran dan peradangan.
Kelenjar getah bening
: Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid
: Tidak ada pembesaran.
Lidah
: Kotor
Abdomen Inspeksi bentuk
: bentuk abdomen datar serta simetris
kiri dan kanan, tidak ada perubahan warna kulit, tidak ditemukan bekas luka, integritas kulit baik, tidak ada pola vena pada permukaan kulit abdomen. Auskultasi peristaltik : 10x/menitterkesan normal Palpasi mengeluh
: tidak teraba ada massa, pasien tidak nyeri
dan
hepar
membesar. Hepar
: Tidak terjadi pembesaran.
Lien
: Tidak terjadi pembesaran.
tidak
Perkusi berisi
: bunyi timpani terdengar pada area yang usus,
sedangkan
bunyi
pekak
terdengar pada area hepar. C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga Klien mengatakan BAB 1x sehari normal tidak ada keluahan BAB Keluarga Klien mengatakan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih. b. Keadaan sejak sakit : Keluarga Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB Kliensering buang air kecil.Klien menggunakan pempers 2. Data obyektif a. Observasi Urine berwarna kuning bening b. Pemeriksaan fisik Peristaltik usus
: 10x/menitterkesan normal
Palpasi suprapubik
: tidak terdapat nyeri
Vesika urinaria
: Kosong.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Keluarga klien mengatakan klien beraktivitas dengan baik setiap hari. b. Keadaan sejak sakit Klien mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh 2. Data obyektif a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan
:0
Mandi
:2
0 : Mandiri
Berpakaian
:2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian
:2
2 : Bantuan orang
BAB
:0
BAK
:1
3 : Bantuan orang dan alat 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0 Ambulasi
:2
Anggota gerak cacat
: Tidak ada
Tracheostomi
: Tidak
b. Pemeriksaan fisik 1) Perfusi pembuluh perifer kuku
: 1
Ya = 25 Tidak = 0 Ya = 25
3
4
15
Alat bantu jalan: a. Bedrest di bantu perawat
0
b. Penopang, tongkat/ walker
14
c. Furniture Memakai terapi heparin lock/IV
-
30 Tidak = 0 Ya = 25
5
NILAI SKOR 0
20
Cara berjalan/ berpindah a. Normal/bedrest/immobile
0
(tidak dapat bergerak sendiri) b. Lemah tidak bertenaga c. Gangguan/ 6
tidak
15 normal
30
a. Orientasi sesuai kemampuan
0
(pincang/ diseret) Status mental diri b. Lupa keterbatasan diri TOTAL
15
15 50
Tingkat risiko
Skor MFS Tindakan
Tak ada risiko
0 - 24 Minimal care
Risiko rendah
25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi
≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM
E. KAJIAN POLA TIDUR 1. Data subyektif : a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga Klien mengatakan klien biasanya jarang tidur siang. b. Keadaan sejak sakit: Keluarga klien mengatakan pola tidur tidak teratur,biasanya malam hari sulit untuk tidur karena mengeluh gatalgatal,biasanya pada malam hari tidur 5-6 jam dengan sering terbangun,tidur siang 2-3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan. 2. Data obyektif: a. Observasi 1. Ekspresi wajah tampak kurang tidur 2. Kelopak mata bagian bawah gelap F. POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Keluarga klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan. b. Keadaan sejak sakit Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran. 2. Data objektif
a. Observasi Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon non verbal. b. Pemeriksaan fisik Penglihatan Cornea
: Refleks kornea baik.
Pupil
: Isokor 2,5/2,5, reflex terhadap
cahaya baik Lensa mata
: Jernih dan tidak keruh
Pendengaran Pina
: Simetris
Canalis
: Tidak ada serumen
Membran timpani
: Utuh
N. I
: tidak dapat mendeteksi bau
N. II
:kurang mampu melihat dengan baik tanpa tidak menggunakan kacamata.
N. IV sensorik
:Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
N. VIIsensorik
:
mampu
mengespresikan
wajah tersenyum dansedih N. VIII pendengaran :Mampu mendengarkan dengan baik,keseimbangan kurang baik. G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga Klien mengatakan klien sering bercerita-cerita dengan cucunya. b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya 2. Data obyektif a. Observasi Kontak mata
: klien menatap mata lawan bicara
pada saat di lakukan pengkajian Suara dan tata bicara
:Suarajelas dan dapat dimengerti
Postur tubuh
: normal
a. Pemeriksaan fisik Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada Abdomen Bentuk
: Tidak ada pembesaran
Bayangan vena
: Tidak nampak bayangan vena
Bayangan massa
:Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan klien sering memberikan nasihat kepada cucunya
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa 2. Data obyektif Observasi : Klien ditemani oleh anak dan menantunya Sera cucucucunya I. KAJIAN
MEKANISME
TERHADAP STRESS
KOPING
DAN
TOLERANSI
1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Keluarga Klien mengatakan tidak pernah marah ketika ada salah satu anggota keluarga yang berbuat salah b. Keadaan sejak sakit Keluarga Klien mengatakan klien hanya menurut dan tidak menuntut untuk di rawat 2. Data obyektif a. Observasi Klientidak dapat memenuhi kebutuhannya sendiri, klien di bantu anak, menantu dan cucunya untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari nya. b. Pemeriksaan fisik Tekanan Darah
: 130/8mmHg.
Suhu
: 36,5 oc.
Nadi
: 80 x/menit.
Pernafasan
: 20 x/menit.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Keluarga Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur. b. Keadaan sejak sakit
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa penyakitnya akan sembuh 2. Data obyektif Observasi: Klientidak pernah beribadahsejak sakit K. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Lab. tanggal : 11/01/2020 Pemeriksaan KIMIA DARAH
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
99
140
mg/dl
Glukosa GDS L. TERAPI MEDIS Tanggal 06/01/2020 N Nama
d
r
o obat
os ut
Jenis obat / indikasi
is 1 Betam 0,
e S
Jenis obat : kortikosteroid oles
ethaso 1
al
Indikasi:
ne
% ep digunakanuntukmengatasireaksialergiataumenguran
Valer
giperadangankulitakibatsejumlahkondisi,sepertieksi
ate
msertadermatitis.
KLASIFIKASI DATA A. DATA SUBJEKTIF : 1. klienmengeluhgatal-gatalseluruhbadannya. 2. Keluargaklienmengatakanterdapatlukakecilkecildibelakangklienakibatdigaruk 3. Keluargaklienmengatakanklienseringmenggarukgarukbadannyayangluka 4. Keluargakleinmengatakanklientidaknyamandenganbadannyayanggalatgatal 5. Keluargaklienmengatakanterdapatlukakecil-kecildibelakangklien 6. Keluargaklienmengatakanlukadibelakangklienakibatseringdigaruk 7. Keluargaklienmengatakanlukanyakecil-keciltapibanyak 8. Keluargaklienmengatakanklienseringterbangunpadasaattidurkarenameng eluhgatal-gatal 9. Klienmengeluhgatal-gatalsejak3bulanyanglalu B. DATA OBJEKTIF : 1. Pasiennamakmengaruk-garukareatubuhyanggatal 2. Terdapatlukadibagianbelakangklien 3. Lukanampakbercak-bercakkemerahan 4. Pasiennamakmengaruk-garukareatubuhyanggatal 5. Terdapatlukadibagianbelakangklien 6. Lukanampakbercak-bercakkemerahan 7. Wajahkliennampakmeringis 8. Kliennampaktidaknyamankarenagatal-gatal 9. Kliennampakseringmenggaruk-garukbadannya 10. TTV : Tekanan Darah
:130/80 mmHg.
Suhu
: 36,5 oc.
Nadi
: 80 x/menit.
Pernafasan
: 20 x/menit.
ANALISA DATA
MASALAH
DATA
KEPERAWATA N
DS : -
klienmengeluhgatal-
gatalseluruhbadannya -
Keluarga klien mengatakan terdapat
luka kecil-kecil dibelakang klien akibat di garuk -
Klien mengeluh gatal-gatal sejak 3
Gangguan integritas kulit
bulan yang lalu DO : -
Pasien
namakmengaruk-garuk
area
tubuh yang gatal -
Terdapat luka di bagian belakang klien
-
Luka
nampak
bercak-bercak
kemerahan
DS :
Gangguan rasa -
Keluarga
klien
mengatakan
klien
sering menggaruk-garuk badannya yang luka - Keluarga klein mengatakan klien tidak nyaman dengan badannya yang galat-gatal - Keluarga
klien
mengatakan
klien
sering
terbangun pada saat tidur karena mengeluh gatal-gatal DO:
nyaman
- Wajah klien nampak meringis - Klien nampak tidak nyaman karena gatal-gatal - Klien
nampak
sering
menggaruk-garuk
badannya DS:
Keluarga
mengatakan
terdapat
klien
luka
kecil-kecil
dibelakang klien
Keluarga
mengatakanluka
dibelakang
klien klien
akibat
sering di garuk
Keluarga
klien
mengatakan lukanya kecil-kecil tapi banyak DO: DS: klienmengeluhgatal-gatalseluruhbadannya Keluargaklienmengatakanterdapatlukakecilkecildibelakangklienakibatdigaruk Klienmengeluhgatal-gatalsejak3bulanyanglalu DO:
Pasiennamakmengaruk-
garukareatubuhyanggatal
Terdapatlukadibagianbelakangklien
Lukanampakbercak-
bercakkemerahan
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. 1. 2. 3.
DIAGNOSA Gangguan integritas kulit Gangguan rasa nyaman Resiko infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN N o. 1.
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Gangguan integritas kulit
Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit :
Gejala dan tanda mayor
keperawatan
Objektif :
jam di harapakanintegritas
1.
kulit
penyebab gangguan
Kerusakan
dan
selama jaringan
3x24 Observasi dapat
Identifikasi
jaringan atau
meningkat.
integritas kulit (mis,
lapisan kuliy
Kriteria hasil :
perubahan sirkulasi,
Gejala dan tanda minor
1.
Objektif :
menurun (1) menjadi
,nutrisi,
meningkat (5)
kelemapan )
Kemerahan
2.
Elastisitas dari
Perfusi
jaringan
status penurunan
Terapeutik
darisedang
(3) menjadi
perubahan
cukup
1.
posisi
tiap 2 jam jika tirah
meningkat (4)
baring
3.
2.
Kerusakan
Ubah
Gunakan
lapisan kulit dari (1)
produk
menjadi menurun (5)
ringan/alami
dan
4.
hipoalergik
pada
Kemerahan
darimeningkat
(1)
menjadi sedang (3)
berbahan
kulit sensitif Edukasi 1.
Ajarkan
menggunakan pelembab
(
misal,
lation ) 2. minum
Anjurkan air
yang
cukup 3.
Anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi 4.
Anjurkan
meningkatkan asupan
buah
dan
sayur 5.
Anjurkan
mandi
dan
menggunakan sabun 2.
Gangguan rasa nyaman
secukupnya. Setelah dilakukan tindakan Perawatan kenyamanan :
Gejala dan tanda mayor
keperawatan
Subjektif :
jam
Mengeluh
tidak nyaman Objektif :
di
3x24 Observasi
harapakanstatus
1.
Identifikasi
kenyamana meningkat.
gejala
Kriteria hasil :
menyenangkan
1.
Gelisah
dari
yang
tidak
(misal, mual, nyeri,
cukup meningkat (2)
gatal dan sesak)
Gejala dan tanda minor
menjadi
2.
Subjektif :
membaik (4)
mahaman
2.
kondisi, situasi dan
Gelisah
selama
Mengeluh
cukup
Keluhan sulit
Sulit tidur
tidur
meningkat
Merasa gatal
Objektif :
Menunjukka
dari
cukup (2)
Identifikasipe tentang
perasaannya 3.
Identifikasi
menjadi sedang (3)
masalah
3.
dan spiritual
Gatal
dari
emosional
n gejala distres
meningkat
menjadi sedang (3)
1.
4.
yang nyaman
Postur tubuh
berubah
(1) Terapeutik
Merintih dari
Berikan posis
cukup meningkat (2)
2.
menjadi sedang (3)
kompres dingin dan
5.
hangat
Postur
darisedang
tubuh (3)
3.
Berikan
Ciptakan
menjadi membaik (4)
cukup
lingkungan
yang
nyaman Edukasi 1.
Jelaskan
mengenai
kondisi
pasien 2.
Ajarkan
terapi relaksasi 3.
Ajarkan
latihan pernafasan Kolaborasi Kolaborasi pemberianantipruritu s
3.
Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi :
Faktor resiko :
keperawatan
Ketidakadekuatan
jam di harapakan tingkat
1.
pertahanan tubuh primer
infeksi menurun
tanda
Kriteria hasil :
infeksi
Kerusakan
integritas kulit
1.
selama
3x24 Observasi
Kebersihan
Monitor dan
gejala
lokal
dan
sistemik
tangan dari menurun Terapeuti (1)
menjadi
1.
Batasi jumlah
meningkat (5)
pengunjung
2.
2.
Kebersihan
Berikan
badan dari menurun
perawatan kulit pada
(1)
area edema
menjadi
meningkat (5)
3.
3.
sebelum dan sesudah
dari
Kemerahan meningjat
menjadi menurun (4)
Cuci
tangan
(1)
kontak
dengan
cukup
pasien
dan
lingkungan pasien 4.
Pertahankan
teknik aseptik pada pasien
beresiko
tinggi Edukasi 1. tndan
Jelaskan dan
gejala
infeksi 2.
Aarkan
cara
cuci tangan dengan benar 3.
Anjurkan
cara
meningkatkan
asupan cairan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Selasa, 14 Januari 2020 Diagnosa Gangguan integritas kulit
Jam 10.00 Perawatan integritas kulit : 1.
Imlementasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Evaluasi S : Keluaga Klien mengatakan klien mengeluh gatal-gatal seluruh tubuh
Hasil : gatal-gatal seluruh tubuh 2.
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Hasil : posisi miring ke kanan dan ke kiri tiap 2 jam 3.
O : Klien nampak menggaruk-garuk bagian tubuhnya yang gatal
Ajarkan menggunakan pelembab
Hasil : menggunakan lation
A.:Masalah belum teratasi
4.
P :Lanjutkan intervensi:
Anjurkan minum air yang cukup
Hasil : klien minum 300 cc/hari 5.
Perawatan integritas kulit
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : klien 3x makan sehari yaitu pagi, siang dengan malam. 6.
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya.
7.
Hasil : klien 2 kali mandi dalam sehari, pagi mandi
dengan air bersih dan sore hari klien hanya menggunakan tissu basah Gangguan
10.15 Perawatan kenyamanan :
S : Keluaga Klien mengatakan klien
rasa
1.
sering terbangun pada saat tidur
Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan.
nyaman
Hasil : Klien mengeluh gatal-gatal
karena mengeluh gatal-gatal
2.
O:
Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Hasil : Klien mengalami perubahan emosi
Klien nampak gelisah
3.
Wajah klien nampak
Berikan posisi yang nyaman
Hasil : pemberian posisi miring ke kiri dan ke kanan 4.
meringis
Kompres dingin dan hangat
Hasil : klien diberikan kompres dingin
A. : Masalah belum teratasi
5.
P :Lanjutkan intervensi :
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : terdapat kipas angin dan lampu yang terus menyala di Perawatan kenyamanan dalam ruangan 6.
Ajarkan latihan pernafasan
Hasil : Mengajarkan tarik nafas pada klien dengan menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalu mulut 7. Resiko infeksi
Kolaborasi pemberian antipruritus
Hasil : pemberian salep betamethasone valerate 10.00 Pencegahan infeksi: 1.
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil : kemerahan pada luka klien 2.
mengalami luka di bagian belakang akibat sering di garuk
Berikan perawatan kulit pada area edema
Hasil : luka klien dibersihkankan dan dioleskan salep luka 3.
S : Keluaga Klien mengatakan klien
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
O:
Nampak
luka
dan lingkungan pasien
kemerahan dan luka kecil-
Hasil : cuci tangan menggunakan sabun sebelum dan sesudah
kecil
bersentuhan dengan klien dan lingkungan klien
A. :Masalah belum teratasi
4.
P:Lanjutkan intervensi :
Cara cuci tangan dengan benar
Hasil : Melakukan cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan
Pencegahan infeksi
