F-LAC-OHS-15-019 Form Komisioning Fuel Truck [PDF]

Citation preview

No. Dok : F-LAC-OHS-15-006 No. revisi : 0.0 Tanggal : 20-06-2017



Formulir Komisioning FUEL TRUCK



Tanggal Pra / Komisioning Perusahaan Sub Kontraktor Nomer Unit Nomer Serial Tanggal Lulus Komisioning Komisioning Periode NO



: : : : : : :



05 OKTOBER 2019 PT.SINAR ALAM DUTA PERDANA AMC DA 1833 AI 05 OKTOBER 2019



ITEMS / DESKRIPSI



Merk Model Unit Tahun Pembuatan SMU / ODOMETER Status Mesin Tanggal Kadaluarsa Status komisioning BAIK



GAGAL



1. BAGIAN LUAR KENDARAAN 1.1 Kondisi Body dan Warna Kendaraan V 1.2 Nomor Lambung Reflektif pada Empat Sisi Kendaraan V 1.3 Strip Reflektor Warna Putih / Kuning pada sisi depan dan samping Kabin V 1.4 Sticker | Titik Jepit, Dilarang menumpang V 2. PERLENGKAPAN KABIN KENDARAAN / PRIME MOVER Radio Komunikasi dua arah terpasang Permanen | Channel Wajib: RPT (1, 2 2.1 dan 3), Channel 6 (Hauling), Channel 3 (CPP), Channel 5 (Project AKT), V Channel Pit jika akses ke PIT 2.2 Kondisi Kursi dan masing-masing dilengkapi dengan Sabuk Pengaman V 2.3 Kaca Film dengan Maksimum Kadar Kegelapan 40% | Jenis Cermin dilarang V 2.4 Alat Pemadam Api Ringan 2x (APAR) ukuran 6 Kg diluar kabin dan ukuran 2 V Kg di dalam kabin 2.5 Fungsi Instrument Panel dan Speedometer V 2.6 Fungsi Klakson dan Tingkat Kekerasan Suara V 2.7 Kondisi Interior Kabin V 2.8 Kondisi Kaca Kabin V 2.9 Windshield Wiper and Washer V 2.10 Kondisi Pintu dan Pengunci Pintu V 2.11 Air Conditioner (Optional) V 2.12 Kondisi Spion / Cermin Pandang Belakang bisa diatur V 2.13 Data / Dokumen Prime Mover 3. LAMPU dan AKSESORI ELEKTRIK 3.1 Lampu Depan | Lampu Jauh – Lampu Dekat – Lampu Kota V 3.2 Lampu Belakang | Lampu STOP – Lampu Mundur – Lampu Kota V 3.3 Lampu Strobe warna orange / Amber dan Biru V 3.4 Lampu Samping untuk Fuel Truck (Min 4 Lampu setiap sisi) V 3.5 Alaram Mundur V 3.6 Kondisi Battery dan Koneksi Kabel V 3.7 Lock Out Tag Out Station dan Saklar Emergency Shutdown V 3.8 Fatigue Warning Alarm 4. SITIM KEMUDI dan REM 4.1 Kondisi Kemudi (Steering) dan Kontrol V 4.2 Kondisi Ban V 4.3 Kondisi dan Pengoperasian Rem | Service Brake dan Parking Brake V 4.4 Pengoperasian Dobel Gardan (jika dilengkapi) 4.5 Kondisi Kompressor Angin, Hose, Sambungan Hose dan Tangki Angin V 4.6 Kondisi Brake Chamber 5. MESIN DAN LAIN – LAIN 5.1 Kondisi Mesin dan Kebocoran V 5.2 Level Oli Mesin, Steering, Oli Rem, Oli Kopling dan Level Air Pendingin V 5.3 Kondisi Kipas (Fan), Sabuk (Belt), dan Pelindung (Guard) V 5.4 Kondisi Chassis dan Kerangka Bawah V 5.5 Kondisi Suspensi (Shock Absorber), Pegas (Spring) dan Dudukan (Mounting) V 5.6 AKSESORI | Tempat Sampah, P3K (First Aid), Dongkrak dan Kunci Roda, V Sepasang Segitiga (Traffic Triangle), Bendera Break Down Sticker | Dilarang merokok, Wajib menggunakan Seat Belt, Dilarang 5.7 V menggunakan HP, Tidak menggunakan Headset 6. FUEL TANK ATTACHMENT 6.1 Kondisi Tangki Fuel V Salinan



1. PT.Lahai Coal Safety Dept 2. Contractors Safety Dept 3. Sub-Contractors Safety Dept



KODE BAHAYA HA ZA RD CO



AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari



: : : : : : :



TIDAK ADA



MITSUBUSHI FUSO HD 190 PS 2014 Baru



Re-comm



Lulus



Tidak lulus



V



KETERANGAN dan DEVIASI



BATAS WAKTU A A A A



AA A A AA



V



A A AA B A B C A B



V



AA AA AA A AA A A A



Tidak Hidup



Hanya ada 2



AA B AA A AA AA



V V



B A B AA A Traffick Triangle = Traffick Cone



B B AA



No. Dok : F-LAC-OHS-15-006 No. revisi : 0.0 Tanggal : 20-06-2017



Formulir Komisioning FUEL TRUCK



Tanggal Pra / Komisioning Perusahaan Sub Kontraktor Nomer Unit Nomer Serial Tanggal Lulus Komisioning Komisioning Periode 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 No 1 2 3



: : : : : : :



05 OKTOBER 2019 PT.SINAR ALAM DUTA PERDANA AMC DA 1833 AI 05 OKTOBER 2019



Emergency Spills Kit Simbol Kapasitas Tangki Fuel Simbol Warna dan Identifikasi Fuel pada Tangki Sekatan dalam Tangki Simbol Dilarang Merokok Kondisi Selang dan Sambungan Kondisi dan Fungsi Meteran Fuel Kabel Grounding Secondary containment di bagian atas tangki kondisi baik da nada pembersihan rutin Sistem Pengunci pintu manhole Indikator level dapat ditutup dan dikunci Nama



Jabatan dan Perusahaan



4



Salinan



Merk Model Unit Tahun Pembuatan SMU / ODOMETER Status Mesin Tanggal Kadaluarsa Status komisioning



KODE BAHAYA HA ZA RD CO



MITSUBUSHI FUSO HD 190 PS 2014 Baru



Re-comm



Lulus



Tidak lulus



V



V V V ? V V ? V



A A A B A A A A



V



A



V ?



A A



No 1 2 3 4



1. PT.Lahai Coal Safety Dept 2. Contractors Safety Dept 3. Sub-Contractors Safety Dept



: : : : : : :



Daftar deviasi AC Tidak hidup Fatigue Warning Alarm Tidak ada Pengoperasian double garden & brake chamber Lampu Vessel hanya ada 2



AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari



Tanggal Penyelesaian