![Fakultas Kedokteran Ukrida Status Obgyn Lia Pamungkas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/fakultas-kedokteran-ukrida-status-obgyn-lia-pamungkas.jpg)
4 0 224 KB
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER Nama Mahasiswa
:Lia Pamungkas
Tanda Tangan
NIM
: 10.2009.212
Dr. Pembimbing
: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG
IDENTITAS PASIEN Masuk Rumah Sakit : 20/03/2013
jam: 09.16
Nama : Ny. A N Tempat / tanggal lahir : Jember 13 Januari 1977 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kp.pengkolan Rt 04/02
IDENTITAS SUAMI Nama lengkap : Tn. M Umur
: 40 th
Pekerjaan
: karyawan
Alamat
: Kp.pengkolan Rt 04/02
A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 17/12/2013 Jam : 07.44 WIB 1|Page
Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Diploma G2P2A0
Keluhan Utama : Keluar darah pervaginam. Riwayat Penyakit Sekarang : 30 menit SMRS keluar darah per vaginam jumlah banyak dan di sertai nyeri perut kanan bawah,tidak ada batuk,tidak ada pilek,BAB tidakc Riwayat Penyakit Dahulu : Sekitar 3 tahun lalu, OS pernah melahirkan anak pertamanya secara sectiosecaria karena posisi bayi terlilit tali pusar. Usia kehamilan pertama 40 minggu terdapat his sampai pembukaan ke 6 his berhenti, pembukaan tidak berlanjut dan akhirnya dilakukan sectiosecaria.
Penyakit Dahulu (-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu ginjal/Saluran kemih
(-) Cacar Air
(-) Disentri
(-) Burut (Hemia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis
(-) Wasir
(-) Campak
(-) Skrofula
(-) Diabetes
(-) Influenza
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Khorea
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Pleuritis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
Lain-lain :
(-) Operasi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga Hubungan
2|Page
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab
Kesehatan
Meninggal
Kakek ( dr ayah)
40 tahun
Laki-laki
Meninggal
Sakit tua
Kakek (dr ibu)
75 tahun
Laki-laki
Meninggal
Liver
Nenek (dr ayah)
100 tahun
Perempuan
Meninggal
Sakit tua
Nenek (dr ibu)
85 tahun
Perempuan
-
-
Ayah
60 tahun
Laki-laki
Sehat
Ibu
55 tahun
Perempuan
hipertensi
Saudara (Adik ke-1)
36
Perempuan
Sehat
-
Saudara (Adik ke-2)
31
Laki-laki
Saudara (Adik ke-3)
18
Perempuan
Anak (Pertama)
3 tahun
Perempuan
Sehat
-
Adakah Kerabat yang Menderita: Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
√
Asma
√
Tuberkulosis
√
HIV
√
Hepatitis B
√
Hepatitis C
√ √
Hipertensi
Ibu kandung
Cacat bawaan
√
Lain-lain
√
ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat malam
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
(-) Lain-lain
3|Page
Hubungan
Haid Haid terakhir : 15 juni 2012 Jumlah dan lamanya : sedang/ 8 hari menarche teratur/tidak Nyeri/tidak
mual/ tidak
taksiran partus : Kehamilan Kehamilan ke 2 Komplikasi kehamilan terdahulu: janin terlilit tali pusar, hanya terjadi pembukaan samapi pembukaan 6. Abortus : 0 kali; pada umur kehamilan : dikuret/tidak: Lain2:
Persalinan Persalinan ke I : normal/SC, sebab janin terlilit tali pusar Persalinan ke II : normal/SC, sebab tidak ada kontraksi dan usia janin sudah aterm
Kontrasepsi ( - ) Pil KB
( + ) suntikan
( - ) lamanya
( - ) IUD
( - ) susuk KB
Lamanya: 3 bulan
Saluran kemih/ alat kelamin ( - ) Disuria
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri
( - ) Kolik
( + ) Polliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)
Ektremitas ( - ) Bengkak
4|Page
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg)
: 68kg
Berat tertinggi kapan (kg)
:-
Berat badan sekarang
: 77kg (saat hamil)
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( ) Naik
(√)
Pendidikan ( ) SD
( √ ) SLTA
( ) SLTP
( ) Sekolah kejuruan ( ) Akademi (√ ) Kursus (computer)
( ) Universitas ( ) Tidak sekolah
Kesulitan Keuangan
: tidak ada
Pekerjaan
: tidak ada
Keluarga
: tidak ada
Lain-lain
:
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum Tinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: -kg
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,50C
Pernapasan ( frekuensi dan tipe)
: 22x/menit
Keadaan gizi
: cukup
5|Page
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Edema umum
: tidak ada
Habitus
: Picnicus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (aktif/pasif)
: aktif
Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah Proses pikir
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit Warna
: sawo matang
Jaringan Parut
: tidak ada
Pertumbuhan rambut
: distribusi merata
Suhu raba
: normal
Keringat
: Umum + Setempat –
Lapisan Lemak
: tebal, distribusi merata
Effloresensi
: tidak ada
Pigmentasi
: merata
Pembuluh darah
: tidak ada penonjolan
Lembab/kering
: lembab
Turgor kulit
: baik
Ikterus
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Lain-lain
:-
Kelenjar Getah Bening Submandibula 6|Page
: tidak membesar
Leher
: tidak membesar
Supraklavikula
: tidak membesar
Lipat paha
: tidak membesar
Ketiak
: tidak membesar
Dada Bentuk
: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan Buah dada
: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa
Paru-paru Pemeriksaan Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-), nyeri nyeri tekan (-), fremitus normal
Kanan
Perkusi
Auskultasi
Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-), nyeri nyeri tekan (-), fremitus normal
tekan (-), fremitus normal
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
-suara napas vesikuler
-suara napas vesikuler
-wheezing ( - )
-wheezing ( - )
- ronchi ( - )
- ronchi ( - )
- suara napas vesikuler
- suara napas vesikuler
- wheezing ( - )
- ronchi ( - )
Kanan
- ronchi ( - )
Jantung
7|Page
tekan (-), fremitus normal
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan : sela iga 5, garis sternalis kanan Batas kiri : sela iga 5, 1 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri Batas atas : sela iga 2, garis parasternal kiri BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Auskultasi
Katup mitral : Bunyi jantung reguler Katup aorta : Bunyi jantung reguler
Perut Inspeksi : terdapat bekas operasi sectiosecaria yang tertutup verban, perut tampak membuncit, striae gravidarum positif, line nigra positif. Palpasi
: nyeri pada luka operasi
Tinggi fundus
: 2 jari dibawah pusat (setelah partus)
Letak anak
: normal,hidup inta uteri, presentasi kepala
Letak punggung : punggung kiri Turunnya kepala : Hodge I Auskultasi
: Denyut jantung anak 144x/menit frekuensi teratur/tidak.
Genital Inspeksi : vulva luka (-), varises (-), tumor (-)
Colok Vagina : Tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki Luka
: negatif
Varises
: negative
Edema
: negatif
Lain-lain 8|Page
B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal pemeriksaan : 19/03/2013 Jam : 15:30 Patologi klinik Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hematologi dan hemostatis Hematologi Hemoglobin (Hb)
12,6
12,0-16,0
d/L
Lekosit
13.700
4.100-10.900
/µl
Hematokrit
37
36-46
%
Eritrosit
4,48
4,0-5,0
/µl
MCV (VER)
83
60-100
%
MCH (HER)
28
26-34
%
MCHC (KHER)
34
31-36
%
Basofil
0
0-2
/ µl
Eosinofil
1
0-5
/ µl
Batang
0
2-6
/ µl
Segmen
80
47-80
/ µl
Limfosit
14
13-40
/ µl
Monosit
5
2-11
/ µl
Thrombosit
269.000
140.000-440.000
/ µl
LED
66
