Status Obgyn Hiperemesis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS HIPEREMESIS GRAVIDARUM



Disusun oleh: Rimadona 13101034



Pembimbing : dr. Lasiah Susanti, MPH



MODUL KEPANITERAAN KLINIK JUNIOR PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU - RIAU 2017



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN



DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI



DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN



STATUS PASIEN UNTUK UJIAN Untuk Mahasiswa



DAN ILMU KESEHATAN



Rimadona 13101034



Nama Mahasiswa UNIVERSITAS ABDURRAB NIM Tanggal Ujian



Puskesmas Muara Fajar 24 -29 April 2017



Rumah sakit Periode I.



II.



Tanda Tangan



IDENTITAS Nama



: Ny. Y



Usia



: 29 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Muara Fajar Kecamatan Rumbai



Agama



: Islam



Pekerjaan



: IRT



Pendidikan



: SMA



Ruang rawat inap



: Tidak ada data



Nomor Rekam medis



: Tidak ada data



Nama suami



:Tn. A



Pendidikan



: SMA



ANAMNESIS ( dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 April 2017) 1. Keluhan utama



: Tidah Haid sejak 2 bulan yang lalu



2. Riwayat penyakit sekarang



: Pasien datang dengan keluhan tidak haid sejak



2 bulan yang lalu disertai mual muntah hebat dan penurunan nafsu makan. Pasien tampak lemas (+), pucat (+), mata cekung (+).



3. Riwayat pernikahan a. Tanggal pernikahan



: Tidak ada data



b. Usia sewaktu menikah



: 19 tahun



c. Usia suami sewaktu menikah



: Tidak ada data



d. Lama pernikahan



: 10 tahun



4. Riwayat Menstruasi a. Usia menarche



: Tidak ada data



b. Siklus menstruasi



: Tidak ada data



c. Jumlah darah menstruasi



: 3 kali ganti pembalut



d. Rasa sakit saat menstruasi



: Ada



e. Perdarahan di luar siklus



: Tidak ada



5. Riwayat Fertilitas a. Riwayat Kehamilan Sekarang



: G3 P2 A0 H2



b. Hari Menstruasi Terakhir (HPMT) : Februari 2017 c. Hari Perkiraan Lahir (HPL)



: November 2017



d. Mual-mual



: Ada



e. Sesak nafas



: Tidak ada data



f. Gangguan BAK / BAB



: Tidak ada data



g. Hipertensi



: Tidak ada data



h. Kejang



: Tidak ada data



6. Riwayat Kontrasepsi



III.



PEMERIKSAAN FISIK



: Tidak ada data



1. Status Generalis a. Keadaan Umum



: Tampak pucat



b. Vital sign



: TD: 100/70 mmHg, N: 86 kali/menit RR: 20 kali/menit, t : 36,5 °C



c. Beratbadan



: 42 kg



d. Gizi



: Tidak ada data



e. Kepala



: Tidak ada data



f. Leher



: Tidak ada data



g. Dada



: Tidak ada data



h. Abdomen



: Tidak ada data



i. Ekstremitas



: Lingkar lengan 32 cm



2. Status Obstetri a. Inspeksi



: Tidak ada data



b. Palpasi



: Tidak ada data



c. Leopold I



: Tidak ada data



d. Leopold II



: Tidak ada data



e. Leopold III



: Tidak ada data



f. Leopold IV



: Tidak ada data



g. Auskultasi



: Tidak ada data



h. Vaginal Toucher



: Tidak ada data



i. Lain-lain :



His TBJ



IV.



Umur kehamilan ( minggu )



Periksa I 10 minggu 4 hari



TFU Presentasi Letak anak dan turunnya bagian bawah Punggung DJJ



Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data (+)



Edema Tekanan darah (mm Hg)



Tidak ada 100/70 mmHg



Berat badan (kg)



42 kg



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Darah Hb AL Hmt LED AT Masa pendarahan Masa pembekuan HJL Eosinofil Segmen Limfosit Monosit



Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data



Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali fosfatase Ureum KreatininUrea



Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data



Malaria Golongan darah



Tidak ada data Tidak ada data



Rhesus



Tidak ada data Tidak ada data



b. Urin pH Albumin Gula Urobilin Keton Darah samar Epitel Leukosit Eritrosit



: Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data



V.



USG



: DJJ (+), tampak janin



Radiologi



: Tidak ada data



DIAGNOSIS Hiperemesis Gravidarum



VI.



PROGNOSIS Tidak ada data



VII.



TERAPI Ondensetron 4 mg 2 kali sehari



VIII.



EDUKASI Pasein diminta untuk memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi lebih banyak buah dan sayur dengan jumlah porsi kecil tetapi frekuensi yang sering.



ANALISIS DAN PEMBAHASAN 1. Anamnesis 







Pada RPS, untuk pasien dengan dugaan hiperemesis Gravidarum, keluhan yang muncul saat anamnesis yaitu mual, dan muntah, sedangkan pasien datang dengan keadaan lemas dan pucat. Menurut Ogunyemi (2017) pasein dengan hiperemesis gravidarum memiliki keluhan seperti berlebihnya produksi air liur, kelelahan, pusing, gejala tambahan seperti hilannya rasa mengecap atau dysgeusia, gangguan tidur, kegelisahan, mudah marah, perubahan suasana hati yang cepat, berkurangnya konsentrasi. Pada pasien tidak ada ditanyakan berat badan sebelum hamil, seharusnya berat badan ditanyakan untuk menilai apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak. Goodwin 2008 dalam Ogunyemi (2017) menyatakan pada pasien hiperemesis terdapat penurunan berat badan hingga >5% dari berat badan sebelum kehamilan. Pada RPD, tidak ada ditanyakan apakah pernah mengalami hal yang sama pada kehamilan sebelumnya. Menurut Oyunyemi (2017) hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya menjadi faktor risiko untuk berulang dikehamilan berikutnya, selain itu multigestasi dan penyakit trofoblastik juga menjadi salah satu faktor risiko lain terjadinya hiperemesis gravidarum.







2)



3)



4)



5)



Pada RPK, tidak ditanyakan apakah dikeluarga pernah mengalami hal yang sama.  Pada Anamnesis sistem lain tidak ditanyakan, menurut Prawiroharjo (2014) pasien hiperemesis gravidarum mengalami ikterus, sianosis, dan berat badan menurun. Pemeriksaan Fisik  Pada vital sign, pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah. Tekanan darah pada pasien yaitu 100/70 mmHg. Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Gunawan et al (2011) tekanan darah sistolik pada pasien hiperemesis gravidarum adalah kurang dari 80 mmHg. Pada pasien ini nadi ditemukan 86x/menit, menurut penelitian yang dilakukan oleh Gunawan et al (2011) frekuensi nadi berada pada rentang 100140kali/menit.  Pada pemeriksaan fisik pasien juga terlihat pucat, menurut Prawiroharjo (2014) pasien hiperemesis gravidarum mengalami dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, dan berat badan menurun. Pemeriksaan Penunjang  Pasien diperiksa USG untuk memastikan apakah hamil atau tidak. Seharusnya untuk pemeriksaan penunjang pada kasus hiperemesis gravidarum dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu urinalisis untuk menentukan apakah pasien mengalami ketosis atau tidak (Ogunyemi, 2017). Masalah Pasien  Masalah Aktif : Pasien mengalami mual muntah hebat  Masalah inaktif : Pasien tidak mengetahui bahwa dalam keadaan hamil 10 minggu 4 hari. Terapi  Masalah Aktif : Pasien belum pernah meminum obat sebelumnya, pasien diberikan pengobatan saat ini odensetrone 4 mg 2 kali sehari. Pengobatan pada hiperemesis gravidarum yaitu dapat diberikan vitamin B6 10-25 mg 3-4 kali sehari dan atau doxylamine 12,5 mg 3-4 kali sehari, atau metoklopramide 5-10 mg 3 kali sehari atau ondansetrone 4-8 mg perhari dalam waktu 8-12 jam sekali atau pada hiperemesis hebat dapat diberikan methylprednisolone 16 mg 3 kali sehari (McParlin 2016, dalam Ogunyemi, 2017) .  Masalah Inaktif : Pasien tidak diberikan pengobatan pada saat kunjungan dokter, seharusnya pada kehamilan pasien diberikan suplemen berupa asam folat



TINJAUAN PUSTAKA



HIPEREMESIS GRAVIDARUM



1. Definisi Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari (Prawiroharjo, 2014). Keluhan mual muntah banyak dirasakan pada pagi hari atau dikenal dengan morning sickness. Ditandai dengan mual muntah yang terus-menerus disertai dengan terjadinya ketosis (rasa kehausan atau mulut kering, kencing berlebihan, mudah lelah, kulit kering, muntah, kesulitan bernafas,pusing, dan nafas bau aseton) dan penurunan berat badan > 5% berat badan sebelum hamil (Goodwin, 2008). Mual dan muntah yang berhubungan dengan kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan 9-10 minggu, puncak dapat terjadi pada minggu ke 11-13 serta sebagian kecil kehamilan gejala dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu (Ogunyemi, 2017). 2. Epidemiologi Mual dan muntah pada kehamilan terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejala biasanya dimulai pada gestasi minggu ke 9-10, memuncak pada minggu ke 11-12, dan berakhir pada minggu ke 13-14. (Gunawan et al, 2011). Data statistik Amerika Serikat menyatwakan terjadi hiperemesis gravidarum pada 5 dari 1000 kehamilan. Berdasarkan usia hiperemesis gravidarum lebih sering terjadi pada ibu muda dan berkurang pada usia ibu lanjut. Sedangkan berdasarkan perbedaan ras tidak terbukti adanya pengaruh pada hiperemesis gravidarum (Ogunyemi, 2017). 3. Etiologi dan Faktor Risiko Beberapa penelitan yang dilakukan, wanita dengan tingkat ekonomi rendah sampai menengah, wanita dengan tingkat pendidikan rendah, wanita dengan kehamilan sebelumnya menggalami mual muntah, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, berat badan yang berlebihan atau obesitas, multigravida atau nulipara lebih sering terjadi mual dan muntah dalam kehamilan (Ogunyemi, 2017). Namun ada beberapa pengetahuan mengenai faktor yang dapat memicu mual muntah : 1. Peningkatan hormon progesterone dan estrogen pada ibu hamil, hal ini akan meningkatkan proses pengosongan lambung sehingga akan terjadi proses distensi lambung.



2. Faktor psikologis : Depresi, gangguan psikiatrik, konflik rumah tangga, hamil yang tidak diinginkan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terha dap tanggung jawab sebagai ibu dan kehilangan pekerjaan. 3. Faktor organik : masuknya fili khorionis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun (Kevin et al, 2010; Prawirohardjo, 2014).



Penyebab hiperemesis gravidarum tidak terlalu dketahui jelas, tapi muncul karena komponen fisiologis dan psikologis. Estrogen, progesteron, adrenal dan hormon yang dihasilkan kelenjar pituitary disebutkan sebagai penyebab, tapi sebenarnya tidak ada bukti yang jelas mengenai hal itu (Philip, 2003). Teori popular tentang mual muntah pada kehamilan terkait dengan aktivitas trofoblas dan produksi gonadotropin, kemungkinan sekunder berupa peningkatan HCG. Insiden hiperemesis gravidarum meningkat pada multipel gestasi pada penyakit mola (Philip, 2003). 4. Klasifikasi Secara klinis hiperemesis gravidarum dibedakan berdasarkan 3 tingkatan, yaitu: 



Tingkat I Muntah yang terus menerus, timbulnya itoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun. Nyeri pada epigastrium, pada muntah pertama keluar makanan, lendir dan diikuti keluarnya cairan empedu serta terakhir dikuti keluarnya darah. Nadi pasien meningkat hingga 100 kali per



menit dan tekanan sistolik menurun. Mata terlihat cekung, lidah kering, turgor pada kulit, dan urin sedikit tetapi dalam batas normal (Prawirohardjo, 2014). 



Tingkat II Gejala yang muncul lebih berat, pasien mengalami intoleransi berat terhadap makanan dan minuman, dehidrasi, suhu tubuh sub febril, nadi meningkat antara 100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, terlihat pucat, lidah kotor, beberapa kasus pasien mengalami ikterus, aseton, terdapat bilirubin pada urin, dan berat badan menurun drastis (Prawirohardjo, 2014).







Tingkat III Kondisi yang sangat jarang pada pasien, dimana pasien hiperemesis gravidarum mengalami gangguan kesadaran (delirium- koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin dalam urin, dan terjadi proteinuria (Prawirohardjo, 2014).



5. Patofisiologi Dasar terjadinya hiperemesis gravidarum masih dalam perdebatan. Hiperemesis gravidarum tampaknya terjadi sebagai interaksi kompleks antara faktor biologis, psikologis, dan sosiokultural. Beberapa teori yang diusulkan dibahas di bawah ini. 



Perubahan Hormonal Wanita dengan hiperemesis gravidarum memiliki kadar hormon human chorionic gonadotropin (HCG) yang lebih tinggi dari wanita hamil pada umumnya. Hormon HCG dapat merangsang reseptor hormon thyroidstimulating hormone (TSH) diawal kehamilan yang mekanismenya belum diketahui secara pasti (Ogunyemi, 2017).







Gangguan Gastrointestinal Peningkatan kadar progesteron memperlambat motilitas lambung dan mengganggu ritme kontraksi otot-otot polos di lambung (disritmia gaster). Disritmia gaster yang mengakibatkan terjadinya mual yang dirasakan oleh ibu hamil (Ogunyemi, 2017).







Gangguan hepatik Pasien yang memiliki gangguan hepatik sebelum hamil memiliki risiko terjadiya mual muntah dalam kehamilan. Penelitian menyebutkan terdapat 3%



pasien menggalami hiperemesis gravidarum dengan gangguan hepatik (Shekhar dan diddi, 2015 dalam Ogunyemi, 2017) 6. Manifestasi Klinis Gejala terjadi pada trimester pertama, tanda dan gejala yang sering ditemui adalah mual dan muntah, penurunan berat badan, saliva yang berlebihan (ptialism), tanda tanda dehidrasi, termasuk hipotensi postural dan takikardia (Prawirohardjo, 2014). 7. Diagnosis Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sebagaimana berikut : 



Anamnesis Pada anamnesis ditemui amenorea yang didertai muntah hebat, dan pasien merasa terganggunya pekerjaan sehari-hari. Ditambahkan dengan berapa kali frekuensi muntah pasien dalam 1 hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stress, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya (Prawirohardjo, 2014).







Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik tampak pasien lemas, memiliki tanda-tanda dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, uterus teraba membesar sesuai dengan usia kehamilan, dengan konsistensi lunak, pada inspekulo terlihat servik berwarna biru. Tanda vital terlihat nadi meningkat diatas atau sama dengan 100 kali permenit, tekanan darah menurun, subfebris, ganggguan kesadaran (Prawirohardjo, 2014) .







Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui kondisi kesehatan janin untuk mengetahui apakah terdapat kehamilan kembar atau adanya molahidatidosa. Pada pemeriksaan laboratorium terjadi kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, peningkatan keton, proteinuria (Prawirohardjo, 2014).



8. Penatalaksanaan Penatalaksaan pada pasien hiperemesis gravidarum berdasarkan non-farmakologi dan farmakologi sebagai berikut (Ogunyemi, 2017) : 



Non-Farmakologi



Pasien dengan hiperemesis gravidarum disarankan untuk mengubah pola diet sebagai berukut : a. Makan setiap pasien merasa lapar, dengan porsi kecil dan frekuensi yang ditingkatkan. b. Hindari makanan yang berlemak, pedas, sera makanan yang berbau menyengat. c. Makan makanan yang mengandung protein tinggi 



Farmakologi (Gambar. 1 Alur pengobatan) a. Vitamin 



Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg 3-4 kali sehari.



b. Antiemetik 



Doxylamine 12,5 mg 2 kali sehari







Metoclopramide oral 5-10 mg 3 kali sehari







Prochlorperazine 5-10 mg 4-6 kali sehari







Promethazine oral atau intramuskular atau intravena 25 mg 4-6 kali sehari







Ondansetron oral 4-8 mg 3 kali sehari



c. Kortikosteroid 



Methylprednisolone oral atau intavena 16 mg 3 kali sehari selama 3 hari



Gambar 1. Alur pengobatan mual muntah pada ibu hamil



9. Komplikasi a. Maternal 1) Dehidrasi Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan oksigen yang akan diantarkan ke jaringan berkurang pula. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Resiko dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu (Prawirohardjo, 2011).



2) Ketidakseimbangan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar HCO3 & CO2 dan meningkatnya pH darah). Risiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat keadaan umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin (Prawirohardjo, 2011). 3) Diplopia Akibat defisiensi tiamin (B1) (Prawirohardjo, 2011). 4) Nafas bau aseton dan penurunan berat badan Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi (nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Perubahan metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada pernafasan. Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu (Prawirohardjo, 2011). 5) Perdarahan gastrointestinal Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan



kecil dan ringan. Perdarahan yang muncul akibat robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan operatif dan tidak diperlukan transfusi (Prawirohardjo, 2011). b. Fetal Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR) (Prawirohardjo, 2011). 10. Prognosis Beberapa kasus pasien yang mengalami hiperemesis gravidarum akan sembuh dengan sendirinya diakhir trimester pertama, tetapi dibeberapa kasus gejala hilang pada minggu ke 21-22 bahkan hingga saat melahirkan (Ogunyemi, 2017).



DAFTAR PUSTAKA Gunawan, K., Ocviyanti, D., Manengkei, P.S.K. 2011. Diagnosis Dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc. 16:11. (https://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/1068/1059). Ogunyemi, D.A. (2017). Hyperemesis Gravidarum. http://www.emedicine.com /MED/topic1075.htm, Philip ,B. 2003. Hyperemesis Gravidarum: Literature Review, Wisconsin medicaljournal.102:3(https://www.wisconsinmedicalsociety.org/_WMS/publications/w mj/pdf/102/3/46.pdf). Prawirohardjo, S.2014.Ilmu Kebidanan edisi 4. Jakarta : PT Bina Pustaka.