FOME 2 DM Alhamdulillah Fix [PDF]

Citation preview

Laporan Family Oriented Medical Education



PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DIABETES MELITUS DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN KELUARGA MENENGAH DAN ASPEK EKONOMI MENENGAH



Kelompok 559-A Anggota Kelompok: Lastry Wardani



G99172101



Rizka Rahma Diani



G99172012



Made Ari Siswadi



G99162119



Ichsan Maulana



G99162113



Muhammad Hafizhan



G99172120



Marcelina EAU Sagrim



G99172019



Edwina Ayu Dwita



G99162111



Fauzi Novia IT



G99172075



Farha Naily Fawzia G99162105 Pembimbing : Balgis, dr., M.Sc., CM.FM., AIFM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT-KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2018



1



LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING PUSKESMAS Laporan Kegiatan Kelompok dengan Judul : PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DIABETES MELITUS DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN KELUARGA MENENGAH DAN ASPEK EKONOMI MENENGAH



Yang disusun oleh : KELOMPOK 559-A Lastry Wardani



G99172101



Rizka Rahma Diani



G99172012



Made Ari Siswadi



G99162119



Ichsan Maulana



G99162113



Muhammad Hafizhan



G99172120



Marcelina EAU Sagrim



G99172019



Edwina Ayu Dwita



G99162111



Fauzi Novia IT



G99172075



Farha Naily Fawzia



G99162105



Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada : Hari : Tanggal



: Mengetahui,



Kepala UPTD Puskesmas Plupuh II Pembimbing Kedokteran Keluarga Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen



dr. Enny Suramto NIP. 19760616 200701 2 026 2



LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING FAKULTAS Laporan Kegiatan Kelompok dengan Judul : PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA PADA SEORANG LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DIABETES MELITUS DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN KELUARGA MENENGAH DAN ASPEK EKONOMI MENENGAH



Yang disusun oleh : KELOMPOK 557-A Lastry Wardani



G99172101



Rizka Rahma Diani



G99172012



Made Ari Siswadi



G99162119



Ichsan Maulana



G99162113



Muhammad Hafizhan



G99172120



Marcelina EAU Sagrim



G99172019



Edwina Ayu Dwita



G99162111



Fauzi Novia IT



G99172075



Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada : Hari : Tanggal : Mengetahui, Kepala Bagian IKM-KP FKUNS Pembimbing FOME-IKM FK UNS



Dr. dr. Eti Poncorini P., M.Pd NIP. 19750311 200212 2 002



Balgis, dr., M.Sc., CM.FM., AIFM NIP.19640719 199903 2 003



3



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya yang selalu diberikan kepada penulis sehingga dapat mengikuti kegiatan pembelajaran di Puskesmas Plupuh II, serta dapat menyelesaikan laporan kelompok kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKM) dengan judul “Pendekatan Kedokteran Keluarga Pada Seorang Laki-Laki Usia 52 Tahun Diabetes Melitus dengan Tingkat Pendidikan Keluarga Menengah dan Aspek Ekonomi Menengah”. Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam menempuh kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKM) Fakultas Kedokteran UNS. Dalam penyusunan laporan ini, penulis mendapat banyak sekali bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 2. Dr. dr. Eti Poncorini Pamungkasari, M.Pd, selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. 3. dr. Balgis, M.Sc., CM.FM., AIFM, selaku pembimbing FOME IKM/FK UNS. 4. dr. Enny Suramto, selaku Kepala Puskesmas Plupuh II, Sragen dan pembimbing FOME. 5. Seluruh staf di Puskesmas Plupuh II dan seluruh staf bagian IKM FK UNS. 6. Semua pihak lain yang telah membantu dalam penulisan laporan ini. Surakarta, Agustus 2018



Kelompok 559-A IKM/FK UNS



4



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ 2 KATA PENGANTAR ................................................................................................. 4 DAFTAR ISI................................................................................................................... 5 DAFTAR TABEL DAN GAMBAR ....................................................................... 7 TAHAP I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA ....................... 9 A. Anggota Keluarga ......................................................................... 9 B. Kesimpulan...................................................................................... 9 TAHAP II. STATUS PASIEN .................................................................................. 10 A. Identitas Pasien............................................................................... 10 B. Riwayat Penyakit ........................................................................... 10 C. Anamnesis Sistemik...................................................................... 13 D. Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 15 E. Daftar Masalah ............................................................................... 16 F.



Diagnosis ......................................................................................... 16



G. Terapi ................................................................................................ 16 H. Perencanaan .................................................................................... 17 TAHAP III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA ..................... 22 A. Fungsi Holistik ............................................................................... 22 B. Fungsi Fisiologis............................................................................ 25 C. Fungsi Patologis ............................................................................. 27 D. Siklus Kehidupan Keluarga ........................................................ 28 E. Genogram ........................................................................................ 31 F.



Pola Interaksi Keluarga................................................................ 32



G. Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan ................................. 32 H. Faktor Non Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan ....... 33 I.



Identifikasi Outdoor dan Indoor ................................................ 36



TAHAP IV. TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 37 TAHAP V. DIAGNOSIS HOLISTIK ..................................................................... 62 A. Diagnosis Holistik ......................................................................... 62



5



B. Five Family Oriented Question ................................................. 63 C. Mandala Of Health ....................................................................... 65 TAHAP VI. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF .............................. 66 A. Saran Komprehensif ..................................................................... 66 B. Progress Note ................................................................................. 68 SIMPULAN DAN SARAN........................................................................................ 70 A. Simpulan .......................................................................................... 70 B. Saran .................................................................................................. 70 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 71 LAMPIRAN .................................................................................................................... 73



6



DAFTAR TABEL



Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang Hidup dalam Satu Rumah .............. 9 Tabel 2. Deteksi Dini Kelainan Kaki Risiko Tinggi........................................... 14 Tabel 3. Pengaturan Jadwal Makan ......................................................................... 18 Tabel 4. DAAS test........................................................................................................ 22 Tabel 5. Skoring DAAS test ...................................................................................... 24 Tabel 6. APGAR Anggota Keluarga Tn. K ................................................. 26 Tabel 7. SCREEM Keluarga Tn. K ............................................................. 27 Tabel 8. Keadaan rumah Tn. K .................................................................... 33 Tabel 9. Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes ................................................................................................... 43 Tabel 10. Kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa sebagai kriteria TGT dan GDPT .................................................................. 44



Tabel 11. Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO terhadap penurunan A1C ............................................................................. 55 Tabel 12. Obat Anti Hiperglikemia Oral ..................................................... 56 Tabel 13. Kriteria pengendalian DM ........................................................... 61



7



DAFTAR GAMBAR



Gambar 1. Genogram keluarga Tn. K.................................................................... 31 Gambar 2. Pola interaksi keluarga Tn. K .............................................................. 32 Gambar 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan Keluarga Tn. K .................................................................................................................. 35



Gambar 4. Denah rumah Tn. K ............................................................................... 36 Gambar 5. The Ominous Octet, delapan organ yang berperan dalam pathogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2 ................................................ 38 Gambar 6. Skema penggolongan keluhan DM di Indonesia ...................... 44 Gambar 7. Algoritma pencegahan DM tipe 2 ............................................. 47 Gambar 8. Alogaritma Pengelolaan DM tipe 2 .......................................... 58 Gambar 9. Mandala of Health .................................................................... 65



8



TAHAP I KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA



A. Anggota Keluarga Nama Kepala Keluarga



: Tn. K



Alamat



: Plupuh, Sragen



Bentuk Keluarga



: Nuclear Family



Struktur Komposisi Keluarga : Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga No Nama KeduL/ Umur Dukan P Kepala 1 Tn. K L 52 th keluarga



Pendidikan



Pekerjaan



Ket.



SMP



Pedagang HIK



Pasien



2



Ny. E



Istri



P



48 th



SMP



Penjahit



3



Tn. F



Anak



L



25 th



SMA



Pelajar



4



Nn. D



Anak



P



19 th



SMA



Pelajar



Tinggal serumah Tinggal serumah Tinggal serumah



Sumber : Data primer, Agustus 2018 B. Kesimpulan Pasien hidup dalam keluarga bentuk nuclear family. Pasien Tn. K berusia 52 tahun adalah kepala keluarga, Ny. E usia 48 tahun sebagai istri dari pasien, Tn.F usia 25 tahun dan Nn. D sebagai anak pasien. Mereka tinggal dalam satu rumah. Pendidikan dalam keluarga ini secara umum cukup baik. Tn. K dan Ny. E berpendidikan terakhir SMP. Sedangkan Tn.F dan Nn. D berpendidikan terakhir SMA. Pekerjaan Tn. K sebagai pedagang HIK dan istrinya Ny. E sehari-hari sebagai penjahit. Tn. F dan Nn. D berprofesi sebagai buruh pabrik.



9



TAHAP II STATUS PASIEN



A. Identitas Penderita Nama



: Tn. K



Umur



: 52 tahun



Alamat



: Jembangan, Plupuh, Sragen



Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pedagang HIK



Pendidikan Terakhir



: SMP



Suku



: Jawa



Tanggal Pemeriksaan



: 15 Agustus 2018



B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Pasien mudah merasa lelah dan sering kencing. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Plupuh II dengan keluhan mudah lelah, walaupun sudah beristirahat. Lelah dirasakan terus menerus dan tidak membaik setelah istirahat. Pasien mengeluh sering bolak-balik ke kamar mandi. Pasien juga merasa cepat merasa lapar dan haus. Pasien di diagnosis diabetes mellitus tipe II sejak 1 tahun yang lalu. Pasien selalu kontrol ke puskesmas setiap 2 minggu dan rutin meminum obat diabetesnya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedangang HIK, dan setiap malam selalu begadang untuk berjualan. Sebelum didiagnosis diabetes melitus, pasien tidak mengatur pola makannya. Pasien merasakan adanya perasaan sering lapar, sering haus, dan sering buang air kecil. Saat ini, pasien tidak mengeluhkan gangguan pada buang air besar. Tidak ada demam, mual muntah, pandangan kabur dan kesemutan. Pasien mengaku jarang berolahraga. Aktivitas pasien sehari-hari hanya berjualan HIK dan memasak beberapa jualannya, yang membuat pasien duduk dalam waktu yang lama tanpa aktivitas fisik berarti.



10



Setelah diperiksa di puskesmas, didapatkan gula darah sewaktu 307 mg/dl. Ketika dilakukan home visit kami memeriksa gula darah sewaktu pasien, dan didapatkan hasil 249 mg/dl. Satu tahun yang lalu sebelum terdiagnosis diabetes mellitus pasien sering mengeluh buang air kecil dalam jumlah banyak. Dalam sehari bisa buang air kecil 7-8 kali. Satu kali buang air kecil sebanyak segelas belimbing. Urin pasien berwarna kuning jernih. Pasien juga sering merasa lapar dan merasa haus. Pasien juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 9 kg dalam 3 bulan sebelum terdiagnosis DM. Pasien sehari bisa makan 3-4 kali sehari, namun dengan pola makan yang tidak teratur dan menu makanan yang cenderung berkarbohidrat tinggi. Pasien juga jarang mengonsumsi sayur dan buah.



3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi



: disangkal.



Riwayat kolesterol



: disangkal.



Riwayat sakit ginjal



: disangkal.



Riwayat sakit liver



: disangkal.



Riwayat sakit jantung



: disangkal.



Riwayat asma dan alergi : disangkal.



4. Identifikasi Aspek Personal a. Alasan kedatangan berobat Pasien datang ke Puskesmas Plupuh II dengan keluhan mudah lelah, walaupun sudah beristirahat. Lelah dirasakan terus menerus dan tidak membaik. Pasien sering merasa mudah lapar dan haus. Pasien juga merasa sering bolak balik ke kamar mandi untuk buang air kecil. b. Persepsi pasien tentang penyakit Pasien mengerti dengan keadaan yang dialaminya. Pasien sadar akan perlunya pengobatan rutin terhadap penyakit diabetes melitusnya dan membutuhkan perubahan gaya hidup dan pola makan serta kedisiplinan dalam pengobatan penyakitnya. Pasien juga sadar apabila tidak ada perubahan dari gaya hidup dan juga pola makan maka akan timbul komplikasi. Saat ini pasien merasa sudah mengubah gaya hidupnya agar dapat kembali sehat dan beraktivitas normal. 11



c. Kekhawatiran pasien Pasien tidak memiliki kekhawatiran dengan penyakitnya karena sekarang pasien merasa sudah rutin minum obat. d. Harapan pasien Pasien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi, dapat menjalani aktivitas tanpa halangan, dan tidak ada penyakit lainnya. e. Dampak kesakitan terhadap pasien atau keluarga Karena pasien mudah lelah, pekerjaan pasien menjadi terhambat. Pasien merasa tidak nyaman karena sering buang air kecil saat berjualan. Tidak ada dampak kesakitan yang signifikan terhadap keluarga pasien.



5. Riwayat Keluarga a. Riwayat sakit serupa



: (+) ibu dari Tn. K



b. Riwayat Hipertensi



: disangkal.



c. Riwayat kolesterol



: disangkal.



d. Riwayat sakit ginjal



: disangkal.



e. Riwayat sakit liver



: disangkal.



f. Riwayat sakit jantung



: disangkal.



g. Riwayat asma dan alergi



: disangkal.



6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok



: (+) selama 30 tahun, satu hari 12 batang



b. Riwayat olahraga



: pasien jarang melakukan aktivitas fisik



c. Riwayat minum alkohol



: disangkal



d. Riwayat minum jamu



: disangkal



e. Riwayat diet



:



Sebelum didiagnosis diabetes, pasien sehari-hari makan tiga sampai empat kali sehari dengan satu piring penuh nasi putih, dengan lauk pauk seperti bervariasi, seperti tempe, tahu, telur, dan ayam. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien suka minum kopi dan teh manis. Pasien juga sering makan gorengan. Setelah didiagnosis diabetes, pasien mengubah dietnya, pasien makan 3 kali sehari, dengan nasi setengah piring, berserta lauk pauk seperti tempe, tahu, telur,



12



maupun ayam dan pasien berusaha mengurangi konsumsi kopi, teh manis, dan gorengan.



7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pria berusia 52 tahun yang tinggal bersama istri dan kedua anaknya.Pasien bekerja sebagai pedagang HIK dan istrinya bekerja sebagai penjahit. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.



C. Anamnesis Sistemik Dilakukan pada 15 Agustus 2018.



Keluhan utama



: Pasien mudah merasa lelah, sering kencing, mudah merasa lapar dan haus.



Kulit



: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercakbercak kuning (-), luka (-)



Kepala



: Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-), rambut mudah rontok (-), terasa berputar-putar (-)



Mata



: Mata berkunang-kunang(-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-)



Hidung



: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir (-), gatal (-)



Telinga



: Pendengaran berkurang (-),keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-).



Mulut



: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), gigi berlubang (-), sulit membuka mulut (-)



Leher



: Leher kaku (-), benjolan pada leher (-)



Tenggorokan



: Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).



Sistem respirasi



: Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-).



Sistem kardio



: Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-), sesak saat aktivitas (-)



Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut kaku (-), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-),nyeri ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut 13



nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-). Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher cengeng (-) Sistem genitouterina : BAK banyak (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (+),air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-). Ekstremitas Superior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (/-), kaku (-/-) Ekstremitas Inferior : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (/-), kaku (-/-)



Deteksi dini kelainan kaki risiko tinggi : Tabel 2. Deteksi Dini Kelainan Kaki Risiko Tinggi Aspek



kanan



Kiri



Kulit kaku yang kering, bersisik, dan retak-retak serta kaku



-



-



Bulu bulu rambut kaki yang menipis



-



-



Kelainan bentuk dan warna kuku (kuku yang menebal,



-



-



Kalus (mata ikan) terutama di telapak



-



-



Perubahan bentuk jari jari kaki dan telapak kaki dan tulang



-



-



tulang kaki yang menonjol



-



-



rapuh, ingrowing nail)



Bekas luka atau riwayat amputasi jari -jari



-



-



Kaki baal, semutan, atau tidak terasa nyeri



-



-



14



Kaki yang terasa dingin



-



-



D. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada 15 Agustus 2018. 1.



Pemeriksaan Fisik Umum a. Keadaan Umum



: Baik



b. Tanda Vital



: TD 130/90 mmHg Nadi 88 x/m RR 18 x/m Suhu 36.5o C



c. Berat Badan



: 60 kg



Tinggi Badan



: 165 cm



BMI



: 22.03 kg/m2



Kesan



: Normoweight



d. Mata



: Conjungtival suffusion (-/-), sclera ikterik (-/-)



e. Thorax  Inspeksi



: pengembangan dinding dada kanan = kiri



 Palpasi



: fremitus raba kanan = kiri



 Perkusi



: sonor/sonor



 Auskultasi



: SDV (+/+), ST (-/-)



f. Jantung  Inspeksi



: iktus kordis tak tampak



 Palpasi



: iktus kordis tak kuat angkat



 Perkusi



: batas jantung kesan tak melebar



 Auskultasi



: BJ I-II (+) intensitas regular, normal, bising (-)



g. Abdomen 



Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,







Auskultasi



: bising usus (+)







Palpasi



: nyeri tekan (-)







Perkusi : timpani



h. Ekstremitas : Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-) 15



Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-) i. Gastrointestinal



: Dalam Batas Normal



j. Urogenital



: Dalam Batas Normal



k. Gangguan khusus



:-



2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran



: compos mentis, GCS E4V5M6



b. Fungsi sensoris



: dalam batas normal



c. Fungsi motorik



: dalam batas normal



Kekuatan Motorik



Tonus



555 555



N



N



555 555



N



N



Reflek fisiologis



Reflek patologis



+



+



-



-



+



+



-



-



d. Mata



: Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+



E. Daftar Masalah Diabetes Mellitus tipe II



F. Diagnosis Diabetes Mellitus tipe II



G. Terapi Medikamentosa 



Metformin 1x 500 mg







Glibenklamid 2 x 5mg



Non-medikamentosa 



Mengurangi makanan dan minuman yang bergula, berlemak, mengandung banyak garam.







Menambah aktivitas fisik



16



H. Perencanaan 1. Non medikamentosa Edukasi pada pasien : a. Dengan memberikan dukungan dan nasihat positif dan memberikan



informasi mengenai DM secara bertahap kepada pasien dan keluarga pasien. b. Edukasi tentang mengatur pola makan pada pasien DM. Pasien



diperbolehkan makan 3 kali dalam sehari ditambah dengan makanan selingan. Pembagian porsi makan menjadi 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. 



Pasien perlu dihitung berat badan ideal terlebih dahulu dengan rumus : Berat badan ideal (BBI) = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg BBI = 90 % x (165-100) x 1 kg = 58.5 kg Kebutuhan kalori pada pasien untuk laki-laki yaitu 30 kal/kgBB ideal sehingga didapatkan 30 kal/kgBB x 58.5 = 1755 kalori.







Karbohidrat yang disediakan 45-65% dengan pilihan karbohidrat, seperti gandum, nasi merah, biji-bijian, kacang-kacangan, apel, dan ubi jalar. Makanan selingan seperti buah dapat diberikan sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.







Asupan lemak 20-25% dari kebutuhan kalori, terutama lemak tak jenuh misalnya alpukat, kacang almond, minyak zaitun, dan sebagainya. Makanan yang perlu dibatasi adalah makanan dengan lemak jenuh dan lemak trans antara lain daging berlemak, makanan laut dan produk susu.







Kebutuhan protein sebesar 10-20% total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu dan tempe.



17







Contoh pengaturan jadwal makan : Tabel 3. Pengaturan jadwal makan



Jadwal Makan



Proporsi



Waktu



Makan pagi



20 %



07.00



Selingan I



10 %



10.00



Makan siang



25 %



13.00



Selingan II



10 %



16.00



Makan malam



25 %



19.00



Selingan III



10 %



21.00



c. Pasien perlu latihan jasmani, terutama latihan aerobik. Pasien dapat



melakukan olahraga seperti jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Olahraga dilakukan secara teratur 3-5 kali per minggu, selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar olahraga tidak lebih dari 2 hari berturut-turut. d. Penapisan komplikasi dilakukan di Pelayanan Kesehatan Primer. Pasien



perlu dilakukan diagnosis komplikasi saat mulai diketahui diagnosis DM saat pertemuan pertama di puskesmas atau instansi kesehatan fasilitas pertama, salah satunya dengan: 



Pemeriksaan rutin tekanan darah termasuk dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik.







Pemeriksaan retinopati dengan oftalmoskop standar, Eit lamp bio microscope, funduskopi, dan fotografi retina







Pemeriksaan nefropati dengan pemeriksaan urin rutin, sedimen urin, dan pemeriksaan fungsi laju filtrasi glomerulus (LFG). Pemeriksaan tersebut bertujuan untuk mengetahui adanya mikroalbuminuria, proteinuria, kreatinin serum, maupun penurunan fungsi LFG. Pemeriksaan ini dilakukan tiap tahun sejak didiagnosis DM.







Pemeriksaan EKG perlu dilakukan pada pasien DM dengan risiko tinggi aterosklerosis untuk mendeteksi dini penyakit jantung koroner pada pasien.



18







Deteksi dini pada pembuluh darah perifer kaki untuk mengetahui insensitivitas



pada



kaki



dapat



menggunakan



pemeriksaan



monofilamen Semmes Weinsten. Pemeriksaan ini dilakukan rutin tiap



tahun.



Selain



itu,



perlunya



pemeriksaan



kaki



secara



komprehensif, salah satunya dengan evaluasi pembuluh darah dan deformitas pada kaki. 



Evaluasi laboratorium dengan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah TTGO, serta pemeriksaan kadar HbA1c tiap 3 bulan sekali. Selain itu, evaluasi profil lipid pada keadaan puasa: kolesterol total, High Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan trigliserida.



e. Edukasi perawatan kaki : 



Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air







Periksa setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau luka







Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya







Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab ke kulit kering







Potong kuku secara teratur







Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi







Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada ujung-ujung jari kaki







Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur







Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus







Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi







Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki



f. Manjemen stress untuk mengatasi tekanan



Manajemen stress yang dapat dilakukan oleh pasien antara lain : 1) Identifikasi perilaku dan kebiasaan yang bisa menyebabkan stress Hal yang dapat menyebabkan stress contohnya pekerjaan yang menumpuk dan permasalahan rumah tangga. Perihal tersebut dapat 19



dihindari dengan menyicil pekerjaan setiap harinya secara produktif sehingga pekerjaan tidak menumpuk. Selain itu, komunikasi antar anggota keluarga yang baik dapat mengurangi beban dan permasalahan yang ada. Sehingga, dapat mengurangi terjadinya stress. 2) Berolahraga Olahraga dapat meningkatkan fokus dan konsentrasi dan juga dapat mengurangi kebiasaan mengatasi stress yang tidak sehat seperti merokok. Selain itu, berolahraga juga berdampak positif terhadap kesehatan. 3) Bersosialisasi dengan orang lain Mengobrol dengan tetangga, ikut bekerja bakti, dan mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan rumah dapat membantu membuat pikiran lebih tenang. 4) Membiasakan gaya hidup sehat seperti : -



Tidak merokok



-



Tidak menggunakan obat terlarang



-



Tidur secukupnya



-



Tidak minum-minuman keras



-



Makan-makanan sehat



-



Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu



-



Menggunakan smartphone seperlunya



5) Menerapkan 4A (Avoid, Alter, Adapt, Accept) Apabila sudah dapat memprediksi apa saja yang dapat menyebabkan stress, maka kita dapat melakukan hal-hal sebagai berikut : -



Hindari pekerjaan yang menyebabkan stress (avoid)



-



Mengubah respon terhadap penyebab stress (alter)



-



Beradaptasi dengan pekerjaan penyebab stress (adapt)



-



Menerima hal yang tidak bisa diubah (accept)



6) Menyediakan waktu untuk bersantai Selain berolahraga, meluangkan waktu untuk bersantai dan menjalankan hobi juga merupakan hal yang dapat mengurangi stress.



20



2. Medikamentosa



Medikamentosa diawali dengan monoterapi obat DM, sepeti golongan metformin, agonis GL-1, penghambat DPP IV, penghambat glukosidase alfa, tiazolindindion, sulfonilurea, dan glinid. Setelah itu, pasien perlu dilakukan pemeriksaan HbA1c tiga bulan kemudian untuk mengetahui apakah terjadi penurunan 7.5% setelah 3 bulan mengonsumsi dengan dua kombinasi obat, maka perlu diberikan kombinasi tiga obat. Bila gagal, maka perlu penambahan obat insulin. Pada hasil HbA1c > 9% tanpa gejala klasik DM, maka diperlukan pemberian tiga kombinasi obat atau kombinasi dua obat dengan mekanisme yang berbeda. Bila didapatkan HbA1c dengan gejala klasik DM, perlunya kombinasi dua macam obat ditambah dengan obat insulin. 



Contohnya obat pada pasien seperti lini pertama Metformin 3 x 500 mg, kemudian didapatkan HbA1c > 7.5% maka perlu diberikan kombinasi dua obat.







Kombinasi yang diberikan dapat kombinasi Metformin 1 x 850 mg + Tiazolidinedion (misal Pioglitazone) 2 x 15 mg dalam sehari atau







Metformin 1 x 500 mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg dalam sehari.







Bila hasil HbA1c > 9% atau gagal dengan terapi kombinasi dua obat, pasien perlu ditanyakan apakah masih terdapat gejala klasik trias DM. Jika ada gejala klasik DM, maka perlu dipertimbangkan insulin injeksi. Sementara itu, bila tidak terdapat gejala klasik DM, maka dapat dipertimbangkan kombinasi tiga obat seperti Metformin 1 x 500 mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg + Penghambat glikosidase alfa (misal Acarbose) 2 x 50 mg dan Metformin 1 x 500 mg + Sulfonilurea (misal Glibenclamide) 2 x 5 mg + Tiazolidinedion (misal Pioglitazone) 2 x 15 mg.







Vitamin B kompleks untuk membantu dalam meningkatkan fungsi memori 21



TAHAP III IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA A. Fungsi Holistik 1. Fungsi Biologis dan Klinis Pasien Tn. K berusia 52 tahun adalah pasien dengan diabetes melitus tipe 2, berada dalam nuclear family yang terdiri dari Tn. K sebagai suami dan Ny. E sebagai istri (48 tahun). Pasangan suami istri tersebut memiliki dua orang anak, yang masih tinggal dalam satu rumah meskipun sudah bekerja. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus. 2. Fungsi Psikologis Untuk menilai fungsi psikologis digunakan DASS test. DASS test adalah skala untuk menilai kesehatan mental berfokus pada tiga hal yakni depresi, kecemasan dan stres. Tes ini terdiri dari daftar 42 gejala, masing-masing harus dinilai pada empat skala (0-4) dari seberapa banyak Anda mengalami gejala tersebut selama 1 minggu terakhir. Item yang digunakan sebagai indikator depresi adalah item nomer 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31, 34, 37,38, 42. Item yang digunakan sebagai indikator kecemasanadalah item nomer 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30, 36, 41. Item yang digunakan sebagai indikator stress adalah item nomer 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39. Tabel 4. DAAS test No



PERNYATAAN



0



1



Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele.



2



Saya merasa bibir saya sering kering.



3



Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.



4



Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).



✓



5



Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan.



✓



6



Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.



1



2



✓ ✓ ✓



✓



22



3



7



Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).



✓



8



Saya merasa sulit untuk bersantai.



✓



9



Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir.



10



Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan.



✓



11



Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.



✓



12



Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas.



✓



13



Saya merasa sedih dan tertekan.



✓



14



Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu sesuatu).



15



Saya merasa lemas seperti mau pingsan.



No



PERNYATAAN



✓



✓ ✓ 0



16



Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.



✓



17



Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia.



✓



18



Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.



19



Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.



✓



20



Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.



✓



21



Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.



✓



22



Saya merasa sulit untuk beristirahat.



✓



23



Saya mengalami kesulitan dalam menelan.



✓



24



Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan.



✓



25



Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah).



✓



26



Saya merasa putus asa dan sedih.



✓



27



Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.



28



Saya merasa saya hampir panik.



1



2



✓



✓ ✓ 23



3



29



Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal.



✓



30



Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan.



✓



31



Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.



✓



32



Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan.



✓



33



Saya sedang merasa gelisah.



✓



34



Saya merasa bahwa saya tidak berharga.



✓



35



Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.



✓



36



Saya merasa sangat ketakutan.



✓



37



Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.



✓



38



Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.



✓



39



Saya menemukan diri saya mudah gelisah.



40



Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.



✓



41



Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).



✓



42



Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu.



✓



✓



Tabel 5. Skoring DASS Depresi Kecemasan Stress Normal 0-9 0-7 0-14 Ringan 10-13 8-9 15-18 Sedang 14-20 10-14 19-25 Berat 21-27 15-19 26-33 Sangat berat >28 >20 >34 (Lovibond & Lovibond, 1995) Dari tes DASS yang dilakukan kepada Tn. K, didapatkan skor : 1. Depresi : 3, tergolong dalam skala normal. 2. Kecemasan : 2, tergolong dalam skala normal. 3. Stress :6, tergolong dalam skala normal. Fungsi psikologis Tn. K tergolong baik. Hal ini ditunjukkan dari tes DASS dengan skala normal untuk depresi, kecemasan dan stress. Secara psikologis, Tn. K dapat menghadapi masalah dengan cukup baik. 3. Fungsi Sosial 24



Fungsi sosial keluarga Tn. K baik dengan tetangga sekitar rumah. Keluarga Tn. K juga sering mengikuti kegiatan dimasyarakat sekitarnya. Tn. K aktif dalam kegiatan lingkungan desa seperti pengajian, kerja bakti dan sebagainya. Tn. F dan Nn. D sebelum bekerja juga aktif dalam kegiatan karang taruna di desanya. 4. Fungsi Ekonomi Tn. K adalah seorang kepala keluarga berusia 52 tahun yang tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya. Pasien bekerja sebagai pedagang HIK, dan istri pasien bekerja sebagai penjahit dengan pendapatan berkisar 3.500.0004.000.000 rupiah/bulan. Anak-anak pasien bekerja sebagai buruh pabrik dengan pendapatan masing-masing sekitar 1.500.000 rupiah/bulan. Pendapatan tersebut digunakan untuk membiayai kebutuhan sehari-hari keluarganya. Pasien tidak memiliki tabungan. 5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi Kemampuan penguasaan masalah dan beradaptasi Tn. K dengan anggota keluarga cukup baik. Jika Tn. K menghadapi masalah, Tn. K dengan keluarganya berusaha menyesuaikan diri dan mencari solusi terhadap masalah tersebut bersama-sama.



B. Fungsi Fisiologis Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga yang lain. 1. Adaption Adaptation menunjukkan kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, penerimaan, dukungan, dan saran dari anggota keluarga yang lain. Adaptation juga menunjukkan bagaimana keluarga menjadi tempat



utama anggota keluarga kembali jika dia menghadapi masalah. Pada



keluarga pasien ini fungsi adaptasinya cukup baik. Pada pasien ini fungsi adaptasinya baik. Seluruh anggota keluarga saling menerima dan memahami



25



kondisi masing-masing. 2. Partnership Partnership menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antar anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut, bagaimana sebuah keluarga membagi masalah dan membahasnya bersama-sama. Tn. K dan keluarganya cukup baik dalam membagi dan menceritakan masalah yang sedang dihadapi. 3. Growth Growth menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut. Misalnya, saat Tn. K harus meminum obat setiap hari, anggota keluarga yang lain ikut mengingatkan. 4. Affection Affection menggambarkan hubungan kasih saying dan interaksi antar anggota keluarga, di dalam keluarga terdapat rasa saling menyayangi satu sama lain dan saling memberi dukungan serta mengekspresikan kasih sayangnya. Contohnya bila Tn. K sakitnya kambuh, Ny. E merawat dengan penuh kasih sayang. 5. Resolve Resolve menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.Tn. K dan Ny. E merasa puas terhadap waktu yang dihabiskan untuk bersama dalam keluarga.



Adapun system skor untuk APGAR ini yaitu : 1. Selalu/sering



: 2 poin



2. Kadang-kadang



: 1 poin



3. Jarang/tidak pernah



: 0 poin



Dan penggolongan nilai total APGAR ini adalah : 1. 8-10



: baik



2. 6-7



: cukup



3. 1-5



: buruk



Penilaian mengenai fungsi fisiologis keluarga Ny. M dapat dilihat pada Tabel 4.



Tabel 6. APGAR Anggota Keluarga Tn. K 26



Kode



APGAR keluarga Tn. K



A



Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup A Saya puas dengan cara keluarga yang baru saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama- sama Total Nilai APGAR Sumber : Data primer, Agustus 2018



Tn. K 2



Ny. E 2



Tn. F 2



Nn. D



2



1



1



2



1



1



2



2



2



1



1



1



2



2



8



7



9



8



2



2



1



Kesimpulan: Fungsi fisiologis keluarga Tn. K tergolong baik. Hal ini terlihat dari skor APGAR yaitu 8 ke atas. Secara umum tidak terdapat hambatan dalam komunikasi, Tn. K, istrinya, dan anak ketiga saling memberikan dukungan dalam setiap keadaan. Cara anggota keluarga dalam mengekspresikan kasih sayang tergolong cukup baik.



C. Fungsi Patologis Fungsi patologis menilai setiap sumber daya yang dapat digunakan oleh keluarga ketika keluarga Tn. K menghadapi permasalahan. Fungsi patologis keluarga Tn. K dapat diamati pada Tabel 5. Tabel 7. SCREEM Keluarga Tn. K Sumber Patologi Interaksi sosial anggota keluarga Tn. K dengan masyarakat di lingkungan sekitar rumah tergolong baik. Selain itu, interaksi antar anggota keluarga dan kasih sayang antar SOCIAL anggota keluarga baik.



Ket.



-



27



CULTURAL



Keluarga Tn. K memegang teguh adat-istiadat Jawa dalam kehidupannya, mereka menjaga nilai-nilai kesopanan dalam interaksinya. Bahasa yang digunakan untuk komunikasi sehari-hari adalah Bahasa Jawa. Keluarga Tn. K tidak mempercayai adanya hal-hal mistis, atau mitos-mitos terkait penyakitnya.



Tn. K dan keluarga menerapkan dan menjaga nilai-nilai kerohanian Islam dalam hidupnya, yaitu dengan RELIGION menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan puasa. Tn. K rutin melakukan sholat maghrib berjamaah di masjid dekat rumahnya. Pasien merasa kehidupan beragama membuatnya lebih mudah dalam menjalani permasalahan hidup sehari-hari, termasuk dalam menghadapi penyakit yang dideritanya. ECONOMY



Pemenuhan kebutuhan keluarga tercukupi karena selain mendapat penghasilan dari berjualan dan menjahit, terkadang anak pasien ikut membantu kebutuhan keluarga. Pasien hanya kesulitan bila ada kebutuhan yang tidak terduga karena pasien tidak tidak memiliki tabungan.



-



-



-



Pendidikan keluarga Tn. K secara umum baik, karena pendidikan terakhir Tn. K dan Ny. E adalah SMP. EDUCATION Pendidikan terakhir anak-anak pasien adalah SMA.



-



Apabila ada masalah kesehatan pada anggota keluarga Tn. K segera dibawa berobat ke puskesmas. MEDICAL Keluarga pasien saat ini memiliki kartu anggota BPJS.



-



Sumber : Data primer, Agustus 2018



Kesimpulan: Fungsi patologis keluarga Tn. K tidak ditemukan adanya masalah. D.



Siklus Kehidupan Keluarga Menurut Duvall (1977) terdapat 8 tahapan perkembangan keluarga (Eight Stage Family Life Cycle): 1.



Married couple (without children) Married couple (without children/ pasangan menikah dan belum memiliki anak) Tn. K dan Ny. E menikah pada tahun 1991. Fase ini dilalui selama 2 tahun. Pada siklus ini sering terjadi permasalahan medis meliputi permasalaan medis (kehamilan cepat, infertilitas), dan permasalahan emosional (depresi, cemburu, keuangan, komunikasi dan pekerjaan). Dalam fase ini pasangan ini mengalami sedikit masalah dalam hal keuangan dimana suami hanya bekerja serabutan dan istri pasien tidak bekerja. 28



2.



Childbearing



family



(oldest



child



birth-



30



month) (keluarga dengan



seorang anak pertama yang baru lahir) Setelah 2 tahun menikah, pada tahun 1993 Tn. K dan Ny. E memiliki seorang anak yaitu Tn. F. Selama kehamilan pertama tidak ada penyulit kehamilan preeklamsia, KPD, plasenta previa, dll). Ny. E melahirkan secara normal dengan bantuan seorang bidan, tidak terdapat penyulit persalinan (partus macet, atonia uteri, dll). Pada fase ini sebagai pasangan yang baru memiliki anak mengalami kesulitan seperti ketika anak menangis tengah malam, ketika anak sakit, ataupun belajar mengasuh anak pertama, namun karena kedua orang tua berada dalam 1 rumah maka sangat mengurangi beban terutama dalam mengasuh anak. Selama tahap ini, imunisasi tepat waktu dan tidak ada permasalahan dalam tumbuh kembang anak. Keluarga juga tidak mendapati kesulitan ekonomi yang berarti. 3.



Families with preschool children (oldest child 2,5 y.o. – 6 y.o.) (keluarga dengan anak pertama usia prasekolah 2.5 -6 tahun) Pada tahun 1998 anak pertama Tn. K memasuki masa taman kanak-kanak dan pada tahun 1999 lahirlah anak kedua yaitu Nn. D. Sebagai kakak, Tn. F sudah cukup besar untuk menerima kehadiran adiknya. Kadang kedua kakak beradik ini bertengkar hal-hal kecil layaknya anak-anak pada umumnya. Namun Tn. F adalah pribadi yang bersikap dewasa sehingga seringkali mengalah dan menyayangi adiknya dengan baik. Pada tahap ini, anak pasangan ini sering mengalami masalah kesehatan seperti demam dan diare akibat jajan sembarangan. Jika sakit, anakanak Tn. K hanya diberikan obat yang umum dijual di toko obat. Nn. D kala itu juga diimunisasi tepat waktu sesuai jadwal dan tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.



4.



Families with School Children (Oldest child 6-13 year) (keluarga dengan anak yang telah masuk sekolah dasar) Ketika itu anak pertama dari pasangan Tn. K dan Ny. E berusia 7 tahun (usia SD) pada tahun 2001. Di sekolah, Tn. F tidak mengalami masalah dalam pergaulan dan dalam akademik, seperti bullying atau kesulitan belajar. Selama Tn. F sekolah tidak mengalami masalah kesehatan yang serius atau berat, biasanya hanya berupa batuk pilek dan diare akibat jajan sembarangan. Kalaupun sakit, biasanya hanya diberi obat yang umum dijual di toko obat. Pada tahap ini, pasangan ini juga tidak memiliki masalah berarti. Pertengkaran kecil sudah biasa terjadi. 29



5.



Family with teenagers (oldest child 13-20 y.o.) Tahun 2006, Tn.F mengenyam bangku SMP dan anak kedua mengenyam di bangku SD. Setelah lulus SMP, memutuskan untuk melanjutkan sekolah SMA di daerahnya. Selama menjalani masa pendidikan, kedua anak Tn. K merupakan anak yang cukup baik dan bisa beradaptasi dengan baik di sekolah. Pada fase ini, kedekatan dan komunikasi yang berlangsung antar anggota keluarga pun masih baik sehingga tidak ada masalah yang berarti, seperti kenakalan yang biasa terjadi pada masa remaja.



6.



Families launching young adult Tahap ini berlangsung ketika anak pertama keluar rumah atau dalam arti anak telah memiliki kehidupan baru dengan pasangannya (menikah). Keluarga ini belum memasuki fase families launching young adult.



7.



Middle ages parent (emptiness to retirement) Fase dimana keluarga dengan orangtua yang telah tidak produktif. Keluarga ini belum memasuki fase middle ages parent.



8.



Aging family members Fase dimana keluarga dengan orang tua yang telah lanjut usia. Keluarga ini belum memasuki fase aging family member.



30



E. Genogram



Keterangan Gambar :



Sumber : Data primer, Agustus 2018 : pasien



: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki



: keluarga pasien yang memiliki diabetes



: keluarga yang tinggal dalam satu rumah



: tanda silang menunjukkan meninggal Gambar 1. Genogram Keluarga Tn. K 31



F. Pola Interaksi Keluarga



Gambar 2. Pola Interaksi Keluarga Tn. K Sumber : Data primer, Agustus 2018 Keterangan :



Kesimpulan : Hubungan Tn. K dan Ny. E baik. Begitu pula hubungan pasangan ini dengan anak-anaknya. Komunikasi berjalan dua arah dan berlangsung baik.



G. Faktor-Faktor Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan 1. Pengetahuan Pendidikan dalam keluarga ini secara umum cukup. Tn. K berpendidikan SMP sedangkan Ny. E berpendidikan terakhir SMP. Pekerjaan Tn. K seharihari sebagai pedagang HIK, sedangkan istrinya Ny. E bekerja sebagai penjahit. Tn. K awalnya tidak tahu jika pasien memiliki risiko tinggi terkena penyakit diabetes melitus, sehingga gaya hidup pasien juga kurang dijaga terutama makanan dan aktivitas fisik. Setelah Tn. K tahu bahwa dirinya menderita penyakit diabetes mellitus, Tn. K melakukan perubahan dalam pola makan dan 32



porsi makan akan tetapi kurang mengetahui mengenai variasi makanan yang diperbolehkan untuk pasien diabetes mellitus. Tn. K sudah diedukasi untuk olahraga akan tetapi tidak dilaksanakan karena kurang mengetahui manfaat dari olahraga tersebut. Biaya pengobatan Tn. K ditanggung oleh BPJS. 2. Sikap Pertama kali Tn. K mengetahui bahwa dirinya terkena penyakit diabetes melitus, Tn. K merasa kaget dan khawatir.Tapi, untuk saat ini pasien sudah bisa menerima.Istri dan keluarga Tn. K selalu mengingatkan untuk meminum obat, menjaga pola makan, serta kontrol rutin ke puskesmas. 3. Tindakan Tn. K mulai memperbaiki pola makan dengan mengurangi porsi makan dan makan-makanan yang manis. Akan tetapi, Tn. K masih belum meningkatkan aktifitas fisik sehari-hari karena masih belum paham pentingnya hal tersebut dan merasa tidak ada waktu .Tn. K juga selalu kontrol rutin serta meminum obat sesuai anjuran dokter. Ketika terdapat keluhan, Ny. E membawa Tn. K ke dokter.



H. Faktor-Faktor Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan 1. Lingkungan Berikut ini adalah keadaan rumah pasien: Tabel 8. Keadaan Rumah Tn. K Lingkungan Tn. K



Keterangan



Status kepemilikan rumah



Milik sendiri



Daerah perumahan



Desa



Jarak antar rumah



10 m (depan), 5m (samping kanan)



Kondisi umum rumah



Kondisi rumah bangunan lama yang tampak beberapa bagian telah direnovasi



Luas tanah



LT : 400m2 , LB : 350m2



Halaman rumah



Ada



Jumlah penghuni



4 orang 33



Jumlah lantai



1 lantai



Tempat pembuangan sampah



Di dalam dan di luar rumah terdapat tempat sampah, dan tempat pembakaran sampah terdapat di depan dan samping rumah.



Sumber ketersediaan air bersih



Sumur untuk mencuci dan mandi, sedangkan untuk minum dan memasak membeli dari luar.



Pencahayaan



Cukup



Ventilasi



Cukup



Lantai rumah



Lantai semen, kecuali bagian ruang tamu dan teras menggunakan keramik.



Dinding rumah



Batu bata kecuali ruang tamu dan teras menggunakan batu bata yang di plester dan di cat. Namun, kamar mandi menggunakan gubug



Kamar tidur



Ada (1)



Kamar mandi



Ada (1)



Dapur



Ada (1)



Ruang keluarga



Ada (1)



Ruang penyimpanan/gudang Ada (1) Sumber : Data primer , Agustus 2018



2. Keturunan Ibu Tn. K menderita penyakit diabetes melitus dan meninggal karena penyakit tersebut. 3. Pelayanan Kesehatan Pada saat mengalami keluhan yang mengganggu aktivitas, Tn. K memeriksakan diri ke puskesmas. Oleh puskesmas diberikan obat untuk diabetes mellitus. Hingga saat ini, pasien rutin berobat ke puskesmas 34



ditanggung oleh BPJS. Jarak rumah dengan puskesmas dapat ditempuh selama 15 menit menggunakan sepeda motor. Pemahaman : Keluarga memahami bahwa pasien Tn. K memiliki keluhan dan penyakit yang dideritanya



Lingkungan : Kebersihan lingkungan rumah cukup baik



Keturunan : Ibu pasien menderita penyakit Sikap : Keluarga cenderung memiliki sikap perhatian sehingga segera membawa pasien berobat ketika sakit



Tn. K



serupa dan meninggal karena penyakit tersebut



Pelayanan Kesehatan : Pasien berobat dengan BPJS. Jarak rumah ke Puskesmas cukup dekat.



Tindakan : Keluarga segera membawa pasien berobat ketika sakit.



Gambar 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku yang Mempengaruhi Kesehatan Keluarga Tn. K



Keterangan :



: Faktor Perilaku



: Faktor Non Perilaku



35



I. Identifikasi Outdoor dan Indoor 1. Lingkungan Indoor Kamar Mandi



Teras Belakang



R.Keluarga



Dapur



Kamar Tidur



R.Keluarga



R. Tamu



Gudang



Teras Depan



Gambar 4. Denah Rumah Tn. K Keterangan: a. Luas rumah 350 m2, lantai keramik dan semen. b. Tembok rumah tersusun dari bata dan kayu. c. Penggunaan pompa air untuk mandi, mencuci, dan minum. d. Kamar tidur hanya ada satu dan digunakan untuk satu keluarga. e. Atap rumah tersusun dari genteng dan tidak ditutup langit-langit. f. Rumah memiliki jamban dan kamar mandi yang berbatas gubug. 2.



Lingkungan Outdoor a. Rumah memiliki halaman di depan dan belakang rumah. b. Tidak terdapat pagar di depan rumah c. Terdapat tempat pembuangan sampah yang cukup, namun tidak memiliki batas seperti bak maupun penutup. Sampah biasanya dibakar.



36



TAHAP IV TINJAUAN PUSTAKA DIABETES MELLITUS A. Definisi Diabetes Melitus (DM) DM adalah penyakit kronis yang ditandai dengan produksi insulin yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif. Insulin adalah hormon yang mengatur gula dalam darah. Hiperglikemia atau peningkatan gula dalam darah adalah kondisi umum yang ditemui pada DM yang tidak terkontrol dan menyebabkan kerusakan yang serius pada tubuh dalam jangka waktu yang panjang, terutama kerusakan pada syaraf serta saluran darah (WHO, 2016).



B. Patogenesis DM TIPE II Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas telah dikenal merupakan patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2. Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti: jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pancreas (hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin), kesemuanya ikut berperan dalam menimburkan terjadinya gangguan toleransi glukosa pada DM tipe-2 (PERKENI, 2015). Delapan organ penting dalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet) penting dipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konsep tentang (PERKENI, 2015): 1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan patogenesis, bukan hanya untuk menurunkan HbAlc saja 2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas kinerja obat pada gangguan multipel dari patofisiologi DM tipe 2. 3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau memperlambat progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada penyandang gangguan toleransi glukosa. Dalam patogenesis DM tipe 2, tidak hanya otot, liver dan sel beta pankreas saja yang berperan sentral, tetapi terdapat organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai the ominous octet. 37



Gambar 5. The ominous octet, delapan organ yang berperan dalam patogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2 Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan hal (omnious octet) berikut (PERKENI, 2015): 1.



Kegagalan sel beta pancreas Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah sangat berkurang. Obat anti diabetik yang bekerja melalui jalur ini adalah sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor.



2.



Liver Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu glukoneogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver (HGP= hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini adalah metformin, yang menekan proses glukoneogenesis.



3.



Otot Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multipel di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan tiazolidindion.



4.



Sel lemak Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=Free Fatty Acid) 38



dalam plasma. Peningkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxicity. Obat yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion. 5.



Usus Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibandingkan bila diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GLP (glucosedependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1 dan resisten terhadap GLP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan enzim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja dalam menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja ensim alfa-glukokinase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja ensim alfa-glukokinase adalah akarbosa.



6.



Sel Alpha Pancreas Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan sudah diketahui sejak tahun 1970. Sel-α berfungsi αdalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya didalam plasma penderita meningkat. Peningkatan ini menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glukagon atau menghambat reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-4 inhibitor dan amylin.



7.



Ginjal Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose co-Transporter) pada bagian convuloted tubulus proksimal. Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-L pada tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa akan 39



dikeluarkan lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah salah satunya. 8.



Otak lnsulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang obese baik yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justru meningkat mengacu akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak. Obat yang bekerja dijalur ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin.



C. Patofisiologi Menurut Fatimah (2015), perjalanan penyakit DM tipe 2 dipengaruhi oleh dua keadaan, yaitu resistensi insulin dan disfungsi sel β pankreas. a. Resistensi insulin Resistensi insulin terjadi karena sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu untuk merespon insulin secara normal. Produksi glukosa hepatik yang berlebihan, kurangnya aktivitas fisik, obesitas, dan penuaan berisiko untuk mempercepat terjadinya resistensi insulin. Akan tetapi, kejadian autoimun yang mengakibatkan kerusakan pada sel β langerhans tidak terjadi pada DM tipe 2. b. Disfungsi sel β pankreas Pada keadaan resistensi insulin, insulin yang dihasilkan tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Sel β langerhans mengkompensasi dengan menghasilkan insulin lebih banyak. Pada tahap pertama DM tipe 2, sel β langerhans gagal untuk mengkompensasi resistensi insulin dan diikuti dengan kerusakan sel β langerhans secara progresif.



D. Faktor Risiko Faktor risiko DM dibagi menjadi dua, yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi (PERKENI, 2015). Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi: 1. Riwayat keluarga dengan DM Terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga (first-degree relative). 2. Ras dan etnik Ras dan etnik terkait dengan peningkatan DM, yaitu ras Afrika-Amerika, Hispanik atau Latin, Amerika-Indian, Alaska, Asia-Amerika, dan penduduk Pasifik (National Diabetes Education Program, 2014; PERKENI, 2015). 40



3. Umur ≥ 45 tahun Penderita DM tipe 2 berumur antara 40 sampai 59 tahun dengan puncak umur di atas 45 tahun. Hal ini terjadi karena perubahan terutama pada organ pankreas mengalami penurunan sekresi insulin, toleransi glukosa yang meningkat, dan resistensi insulin (Safitri, 2013). 4. Jenis kelamin Penderita DM tipe 2 lebih sering diderita oleh wanita dibandingkan dengan laki-laki. Hal tersebut disebabkan karena wanita lebih cenderung memiliki indeks massa tubuh lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, pengaruh faktor hormonal, dan gaya hidup (Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2014; Safitri, 2013). 5. Riwayat melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram atau riwayat pernah menderita DM gestasional 6. Riwayat berat badan lahir rendah Riwayat lahir dengan berat badan rendah, yaitu kurang dari 2500 gram berisiko lebih tinggi menderita DM dibandingkan dengan bayi lahir dengan berat normal. 7. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium 8. Riwayat prediabetes 9. Riwayat penyakit kardiovaskular



Sedangkan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi perilaku hidup yang kurang sehat, yaitu : 1. Berat badan berlebih Berat badan berlebih dengan indeks massa tubuh > 23 dan disertai obesitas abdominal atau sentral dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah menjadi 200 mg% (Safitri, 2013). 2. Kurangnya aktivitas fisik 3. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi untuk hipertensi) Resistensi insulin berperan pada patogenesis hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorbsi natrium ginjal, mempengaruhi transpor kation, dan mengakibatkan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah (Sudoyo et al., 2009). 4. Dislipidemia 41



Dislipidemia adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah, yaitu trigliserida ≥ 250 mg/dl dan atau HDL ≤ 35 mg/dL (National Diabetes Education Program, 2014). 5. Diet yang tidak sehat atau tidak seimbang 6. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Gula Darah Puasa Terganggu (GDP terganggu)



E. Manifestasi Klinis Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti: 



Keluhan klasik DM terdiri dari polidipsia (sering haus), mulut yang kering, poliuria (banyak kemih), polifagia (banyak makan), turunnya berat badan (International Diabetes Federation, 2013; PERKENI, 2015).







Keluhan lain berupa badan yang lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita (PERKENI, 2015).



F. Diagnosis Kriteria diagnosis yang dipakai saat menegakkan diagnosis DM menurut American Diabetes Association (2016) adalah : 1. Kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa adlah kondisi tidak ada asupan kalori selama 8 jam, atau 2. Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 2-jam setelah Toleransi Terganggu Glukosa Oral (TTGO). TTGO dilakukan dengan meminum 75 gram glukosa yang terlarut dalam air, atau 3. Penderita dengan gejala khas DM, yaitu polidipsia, poliuria dan polifagia, ditambah dengan kadar glukosa dalam plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), atau 4. Hemoglobin A1C (HbA1c) ≥ 6,5%. Tes HbA1C perlu dilakukan di laboratorium menggunakan pemeriksaan National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP). Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi (PERKENI, 2015): 1. Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)



42



Toleransi glukosa terganggu (TGT) ditegakkan bila didapatkan hasil 140-199 mg/dL (7.8-110 mmol/L) pada kadar glukosa 2 jam post prandial selama toleransi terganggu glukosa oral (TTGO). 2. Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) Kriteria glukosa darah puasa terganggu (GDPT) ditegakkan bila setelah pemeriksaan kadar gula darah puasa didapatkan antara 100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L). 3. Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT 4. Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c yang menunjukkan angka 5.7% - 6.4%. Tabel 9. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan prediabetes Glukosa darah



Glukosa plasma 2 jam



HbA1c (%) puasa (mg/dL) setelah TTGO (mg/dL) Diabetes



≥ 6.5



≥ 126



≥ 200



Prediabetes



5.7 – 6.4



100 - 125



140 – 199



Normal



< 5.7



< 100



< 140



Sumber : PERKENI, 2015 G. Pemeriksaan penyaring Pemeriksaan penyaring dilakukan pada penderita yang memiliki risiko DM tetapi tidak menunjukkan gejala klasik DM. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menemukan penderita dengan DM, toleransi glukosa terganggu (TGT), dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT). Pemeriksaan penyaring dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa (PERKENI, 2015).



43



Gambar 6. Skema penggolongan keluhan DM di Indonesia (PERKENI, 2015)



Tabel 10. Kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa sebagai kriteria TGT dan GDPT



H. Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : 1. Pemeriksaan HbA1c Hemoglobin A1c (HbA1c) adalah hemoglobin dalam darah yang dapat mencerminkan jumlah rata-rata glukosa plasma dalam jangka waktu 8 sampai dengan 12 minggu sebelumnya. Rekomendasi HbA1c yang bisa digunakan dalam 44



membantu diagnosis DM adalah level HbA1c ≥ 6,5%, sedangkan level HbA1c di bawah 6,5% mengindikasikan hiperglikemia sedang. Level HbA1c pada penderita DM yang berisiko tinggi, yaitu 5,7% - 6,4% (WHO, 2011). 2. Profil lipid dalam keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) Kadar lipid serum tidak normal apabila trigliserida ≥ 150 mg/dL, kadar HDL < 35 mg/dL, kolesterol LDL > 100 mg/dL, dan kolesterol total > 200 mg/dL (Sudoyo et al., 2009). 3. Adanya kreatinin serum, albuminuria, keton, sedimen dan protein dalam urin.



I.



Cara diagnosis dini komplikasi Komplikasi kronis pada DM bisa dicegah dengan mengenal berbagai faktor risiko terjadinya komplikasi vaskular kronis dan usaha menegakkan diagnosis dini. Hal ini penting dilakukan untuk mencegah pembengkakan biaya karena komplikasi DM (Sudoyo et al., 2009). 1. Retinopati



Diagnosis dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan retina secara rutin. Pada pengelolaan penderita DM disarankan pemeriksaan retina dilakukan tiap tahun atau lebih cepat lagi bila diperlukan sesuai keadaan retinanya. Beberapa cara untuk memeriksa retina: a. Cara langsung dengan menggunakan oftalmoskop standar b. Oftalmoskopi indirek dengan slit lamp bio-microscope c. Fotografi retina d. Kelainan pada retina yang perlu dirujuk pada ahli penyakit mata, antara lain



retinopati proliferatif, rubeosis iridis atau glaukoma neovaskular, perdarahan vitreous, retinopati lanjut, makulopati, katarak, dan retinopati non proliferatif.



2. Nefropati



Kelainan



nefropati



pada



penderita



DM



dimulai



dengan



adanya



mikroalbuminuria, kemudian berkembang menjadi proteinuria, berlanjut menjadi penurunan fungsi laju filtrasi glomerulus, dan berakhir pada keadaan gagal ginjal. Pemeriksaan mikroalbuminuria perlu dilakukan rutin tiap tahun sejak didiagnosis DM dan pemeriksaan perlu diulang beberapa kali untuk menghindari hasil positif palsu. Keadaan yang menyebabkan hasil positif palsu adalah latihan jasmani, infeksi 45



saluran kemih, hematuria, minum berlebihan, cara penanganan diabetes yang tidak tepat, dan semen. 3. Penyakit jantung koroner



Kewaspadaan untuk kemungkinan terjadinya penyakit pembuluh darah perlu ditingkatkan terutama pada penderita dengan risiko tinggi terjadinya kejadian aterosklerosis. Risiko aterosklerosis dipengaruhi oleh riwayat keluarga penyakit pembuluh darah koroner dan riwayat keluarga DM yang kuat. Bila ada keluhan ketidaknyamanan pada daerah dada harus dilakukan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan EKG, pemeriksaan EKG dengan beban, dan pemeriksaan penunjang lainnya untuk deteksi dini penyakit jantung koroner. 4. Penyakit pembuluh darah perifer



Penggunaan monofilamen Semmes Weinsten perlu untuk mendeteksi insensitivitas pada kaki yang potensial rentan untuk menyebabkan terjadinya masalah kaki DM dan ulkus DM. Pemeriksaan kaki lengkap berkala setiap tahun perlu dilakukan untuk mencegah DM atau ulkus-gangren DM (Sudoyo et al., 2009). J.



Pencegahan Menurut Sudoyo et al. (2009), upaya pencegahan pada diabetes melitus (DM) ada tiga jenis atau tahap, yaitu: a. Pencegahan primer Semua aktivitas dengan tujuan untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang berisiko untuk menjadi penderita DM. b. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan dengan cara mendeteksi penderita DM sedini mungkin pada populasi dengan risiko tinggi DM. c. Pencegahan tersier Pencegahan tersier dilakukan untuk mencegah komplikasi, mencegah perkembangan komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ, dan mencegah kecacatan tubuh.



46



Gambar 7. Algoritma pencegahan DM tipe 2



K. Penatalaksanaan



Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes (PERKENI, 2015). Tujuan penatalaksanaan meliputi : a. Tujuan jangka pendek : menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup,



dan mengurangi risiko komplikasi akut. b. Tujuan jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas penyulit



mikroangiopati dan makroangiopati. c. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.



Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara komprehensif. Langkah-langkah Penatalaksanaan Umum Perlu dilakukan evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama, yang meliputi : a. Riwayat Penyakit Anamnesis riwayat penyakit, yang meliputi Usia dan karakteristik saat onset diabetes; Pola makan, status nutrisi, status aktifitas fisik, serta riwayat perubahan berat badan; Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda; Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi gizi medis dan 47



penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan DM secara mandiri; Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perencanaan makan dan program latihan jasmani; Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar hiperglikemia, hipoglikemia); Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenital; Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik pada ginjal, mata, jantung dan pembuluh darah, kaki, saluran pencernaan, dll; Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah; Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk



penyakit DM dan endokrin lain); Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM; serta karakteristik budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi. b. Pemeriksaan Fisik 



Pengukuran tinggi dan berat badan.







Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik.







Pemeriksaan funduskopi.







Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid.







Pemeriksaan jantung.







Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop.







Pemeriksaan kaki secara komprehensif (evaluasi kelainan vaskular, neuropati, dan adanya deformitas).







Pemeriksaan



kulit



(akantosis



nigrikans,



bekas



luka,



hiperpigmentasi,



necrobiosis diabeticorum, kulit kering, dan bekas lokasi penyuntikan insulin). 



Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe lain.



c. Evaluasi Laboratorium 



Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah TTGO.







Pemeriksaan kadar HbA1c



d. Penapisan Komplikasi Penapisan komplikasi dilakukan di Pelayanan Kesehatan Primer. Bila fasilitas belum tersedia, penderita dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Sekunder dan/atau Tersier. Penapisan komplikasi harus dilakukan pada setiap penderita yang baru terdiagnosis DM tipe 2 melalui pemeriksaan: 



Profil lipid pada keadaan puasa: kolesterol total, High Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan trigliserida.







Tes fungsi hati 48







Tes fungsi ginjal: Kreatinin serum dan estimasi-GFR







Tes urin rutin







Albumin urin kuantitatif







Rasio albumin-kreatinin sewaktu.







Elektrokardiogram.







Foto Rontgen thoraks (bila ada indikasi: TBC, penyakit jantung kongestif).







Pemeriksaan kaki secara komprehensif.



Langkah-langkah Penatalaksanaan Khusus Penatalaksanaan DM dimulai dengan menerapkan pola hidup sehat (terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik) bersamaan dengan intervensi farmakologis dengan obat anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat anti hiperglikemia oral dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau kombinasi. Menurut PERKENI (2015), penatalaksanaan DM dibagi menjadi empat pilar, yaitu : 1. Edukasi atau diabetes self-management education (DSME) dan diabetes selfmanagement support (DSMS) Keberhasilan perubahan perilaku penderita DM dipengaruhi oleh edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Edukasi yang komprehensif diberikan oleh petugas kesehatan, sedangkan upaya peningkatan motivasi memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga, dan masyarakat (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006). Edukasi manajemen diri sendiri dan dukungan sosial berhubungan dengan peningkatan pengetahuan penatalaksanaan DM, peningkatan perilaku merawat diri, turunnya HbA1c, turunnya berat badan, meningkatnya kualitas hidup, dan turunnya biaya pengobatan. Edukasi diberikan oleh tim edukator DM, meliputi dokter, perawat, dan ahli gizi. Menurut PERKENI (2015), edukasi yang diberikan meliputi : a. Memberikan dukungan dan nasihat yang positif serta hindari terjadinya kecemasan. b. Memberikan informasi mengenai DM secara bertahap. c. Melakukan pendekatan kepada penderita DM untuk mengatasi masalah berkaitan dengan penyakit DM. d. Mendiskusikan program pengobatan DM secara terbuka dengan penderita. 49



e. Memberikan penjelasan tentang program pengobatan DM secara sederhana dan jelas sesuai dengan kebutuhan penderita. f. Melakukan kompromi dan negosiasi tentang pengobatan DM kepada penderita. g. Petugas kesehatan dapat memberikan motivasi kepada penderita dengan cara memberi penghargaan. h. Melibatkan keluarga atau lingkungan sosial dalam edukasi manajemen DM. i. Memperhatikan kondisi jasmani, psikologis, dan tingkat pendidikan penderita dan keluarganya. Informasi mengenai DM yang perlu diketahui oleh penderita dan keluarganya, meliputi : a. Perjalanan penyakit DM. b. Perlunya pengendalian dan pemantauan DM. c. Penyulit dan risiko DM. d. Intervensi farmakologis, non farmakologis, dan perawatan DM. e. Interaksi antara asupan makan, aktivitas fisik, dan obat DM. f. Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa secara mandiri. g. Mengatasi sementara kegawatdaruratan komplikasi akut DM. h. Menekankan pentingnya latihan jasmani yang teratur, cara mempergunakan fasilitas kesehatan, serta penggunaan rokok dan alkohol. 2. Terapi gizi medis Terapi gizi medis bertujuan untuk mencapai sasaran terapi melalui cara pengaturan gizi sesuai dengan kebutuhan penderita. Prinsip pengaturan makan pada penyandang DM, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalori, terutama pada mereka yang menggunakan obat yang meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu sendiri. Tujuan terapi gizi medis, yaitu : a. Kadar glukosa mendekati normal dengan glukosa puasa berkisar antara 90130 mg/dL, glukosa darah 2 jam setelah makan < 180 mg/dL, dan kadar A1c < 6,5%. b. Tekanan darah < 130/80 mmHg 50



c. Profil lipid, yaitu kolesterol LDL < 100 mg/dL, kolesterol HDL > 40 mg/dL, dan trigliserida < 150 mg/dL. d. Berat badan senormal mungkin. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam merencanakan terapi gizi medis, meliputi tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan, aktivitas fisik, dan faktor umur (Sudoyo et al., 2009). Terapi gizi medis mencakup manajemen berat badan, komposisi makanan, kebutuhan kalori, gizi medis, dan pilihan makanan (American Diabetes Association, 2016; PERKENI, 2015). a. Komposisi makanan 1) Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi, terutama karbohidrat yang berserat tinggi. Pasien diperbolehkan untuk memakan makanan dengan glukosa dalam bumbu diperbolehkan, pembatasan karbohidrat total