Form-A 2017 [PDF]

Citation preview

Form - A



PERTAMINA CORPORATE UNIVERSITY JL. SINABUNG II, TERUSAN SIMPRUG - KEBAYORAN - JAKARTA SELATAN Email : [email protected]; Tlp. 021-7223029-32 Ext . 3863 / 3864 FAX. 021 - 7251456



FORMULIR PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PENELITIAN



Data Mahasiswa untuk PKL / Penelitian Nama / NIM.



:



Email (harap diisi email valid)



:



HP



:



Nama Perguruan Tinggi



:



Fakultas atau Jurusan



:



Strata *)



: D3 / D4 / S1 / S2 / S3



Akreditasi Fakultas oleh BAN-PT :



Semester ke.../Total SKS kumulatif



:



IPK (kumulatif)



Bulan mulai PKL / Penelitian



:



Lamanya PKL / Penelitian



: 1 / 2 / 3 bulan (lingkari angka yang dipilih)



Lokasi yang diinginkan



*)



/



/



:



:



(disesuaikan dgn jurusan dan materi yang dibutuhkan) *) Lingkari yang dipilih



Bidang Minat A. Aspek-aspek PKL / Penelitian yang dikehendaki



B. Judul Tugas Akhir / Skripsi / Thesis yang harus disusun



C. Keterangan singkat mengenai pengalaman PKL / Laboratorium yang pernah dilakukan



Referensi *) Mengetahui Nama Pekerja



:



Jabatan



:



Fungsi



:



Tanggal



:



Tanda tangan



:



*) Silahkan diisi bila ada referensi



Dengan ini saya menyatakan bahwa data yg kami kirimkan sebagai persyaratan & saya tulis di Form-A ini benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.



,



(nama mahasiswa)



Revisi 11-1-2017