Form A5 - Kpu Pemilu 2019 [PDF]

Citation preview

MODEL A.5-KPU



SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019



KPU Kabupaten/Kota/Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa *) Kananta Pada hari Rabu Tanggal 27 Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah Memilih bagi : No. Kartu Keluarga



: 5206152211100005



Nomor Induk Kependudukan



: 5206151005881002



Nama Lengkap



: Gunawan



Alamat Lengkap



: RT.010/RW.04 Dusun Sowa Desa Kananta Kec. Soromandi Kab. Bima



Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : 1.



TPS : 2 Desa/Kelurahan . 3. Kecamatan



:



4 Kabupaten/Kota . 5. Provinsi



VI (ENAM) Kananta



: Bima : NTB



: Soromandi



Jenis Surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih **) : Menjalankan Tugas pada saat pemungutan suara



Tugas Belajar/menempuh Pendidikan



Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi



menengah atau tinggi



Menjalani perawatan di Panti Sosial/Rehabilitasi



Pindah Domisili



Menjalani Rehabilitasi Narkoba



Tertimpa Bencana Alam



Menjadi Tahanan di rumah Tahanan atau Lembaga



Bekerja di luar Domisilinya



Pemasyarakatan, atau terpidana yang sedang menjalani hukuman Penjara atau Kurungan Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan Hak Pilihnya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri *)



Dalam Negeri *)



1.



TPS



1.



TPSLN



:



2.



Desa/Kelurahan



2.



PPLN



: Rora



3.



Kecamatan



3.



Negara



4.



Kabupaten/Kota Provinsi



4.



: Donggo : Bima



5.



Konsulat Jenderal



: Nusa Tenggara Barat



Jenis Surat Suara yang dapat digunakan untuk memilih **) : Anggota DPR Anggota DPD Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Anggota DPRD Provinsi Anggota DPRD Kabupaten/Kota KPU Kabupaten/Kota Panitia Pemungutan Suara *), KETUA



(SAHRUL,S.Pd)



Keterangan : Lembar Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap *) Coret satu Kolom yang tidak perlu **) Pilih sesuai dengan ketentuan Hak Pilih