Form Asesmen Anak & Remaja [PDF]

Citation preview

Nama .MR Nama : Tanggal Lahir Jenis kelamin



: : :



KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN RUMKIT BHAANGKARA TK. III BENGKULU



ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK / REMAJA Ruangan : ……………………………………………………………...… Tanggal : ………………………………… Jam : ……………………………… Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek …………………. Lainnya………. Diagnosis Rujukan ……………………………………………………………………………………………………………………… ……. Tidak Datang sendiri Diantar DPJP : ………………………………………………………………………..



ANAMNESIS Jam : ……………………………



Tanggal : …………………………



Keluhan Utama



: ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Penyakit Sekarang



: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Penyakit Dahulu



: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Penyakit Keluarga



: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Kehamilan dan Persalinan



: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Makanan



: ………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Pertumbuhan dan



: ………………………………………………………………………………………… …………………………



Perkembangan



: ………………………………………………………………………………………… …………………………



Riwayat Imunisasi



:



RM.2 c



………………………………………………………………………………………… ………………………… : ………………………………………………………………………………………… ………………………… Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) 1. …… 2. …… 3. 4. ……



Nama Obat ………………………… …………………………



Dosis …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………



Waktu Penggunaan Terakhir ………………………………..………… ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………..…………



……………………………… …………………………



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital 3. Status Gizi 4. Kepala 5. Leher 6. Dada 7. Jantung 8. Paru



9. Abdomen 10. Genitalia 11. Ekstremitas



: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : TD: ……… mmHg t: ………0C N: ………. kali/menit RR: ……….. kali/menit Skor Nyeri: ………… : BB: ……… kg TB:……...cm LK: ………….cm : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………



: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG



DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4.



ICD 10 1. 2. 3. 4.



RENCANA TATA LAKSANA MEDIS



TERAPI (STANDING ORDER)



Yang Melakukan Pengkajian Tanggal / Jam :



DPJP Tanda Tangan Dan Nama Lengkap



(…………………………………)