Form Asesmen Anak, Kebidanan & Keperawatan Rawat Inap [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT JUANDA KUNINGAN



Nomor RM Nama Tanggal lahir Jenis kelamin



: .............................................. : .............................................. : ............................................. : .............................................



ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai dengan kondisi pasien Tanggal Masuk RS : ............................................ Pukul : .......................................... WIB Tanggal Pengkajian : ........................................... Pukul : .......................................... WIB Masuk Melalui : Poliklinik / IGD Ruangan / Kelas : .................. / ................... Diagnosa Medis : ..................................... 1.



INFORMASI DIDAPAT DARI □ Auto Anamnesa



2.



STATUS EKONOMI Pembayaran perawatan



□ Hetero Anamnesa, yaitu : ______________



□ Sendiri menggunakan : Umum / BPJS / Asuransi Lain □ Oleh Orang Lain, Yaitu : _______________________ Pekerjaan : ______________________ 3.



4.



5.



STATUS PSIKOSOSIAL Emosi □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah Cara mengatasi masalah □ Sendiri □ Dibantu Orang Lain Hubungan dengan Keluarga □ Harmonis □ Tidak Harmonis Masalah : ___________________ Hubungan dengan Masyarakat □ Dekat □ Tidak Dekat Masalah : ___________________ STATUS SPIRITUAL Keyakinan Agama : ______________________ Kebiasaan Ibadah : ______________________



□ Tenang



Keyakinan untuk sembuh : ___________________________



SKRINING GIZI Pasien Dewasa (menggunakan MUST)



NO



Berdasarkan MUST



1



Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir



2.



Skor



a.



Tidak Ada



0



b.



Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar



2



c.



1-5 kg



1



d.



6-10 kg



2



e.



11-15 kg



3



f.



>15 kg



4



Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan a.



Tidak



0



b.



Ya



1



Total Skor (1+2) Pasien dengan diagnosa khusus ? Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal ginjal kronik / pasien hemodialisa / geriatri / luka bakar / penurunan fungsi ginjal berat / sirosis hepatis / pneumonia / cedera kepala berat / stroke / post tindakan operasi / lainnya _________________



□ Ya



BB ........... Kg TB.............. Kg IMT : ..............................(BB(kg) / TB(m) 2) *Bila Skor ≥2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh tim ahli gizi



□ Tidak



Pasien Anak >5 Tahun (menggunakan grafik CDC) rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Hasil % IBW pasien = _________________________ Klasifikasi % IBW : □ Obesitas □ Overweight □ Gizi Normal □ Gizi Kurang □ Gizi Buruk



Kriteria : □ □ □ □ □



: > 120 % BB Ideal : > 110 % - 120 % BB Ideal : 90 % - 110 % BB ideal : 70 % - 90 % BB Ideal : < 70 % BB Ideal



Sudah dibaca dan diketahui oleh ahli gizi 6.



Pada pasien anak < 5 tahun (menggunakan grafif Z-score WHO 2005)



> 3 SD -2 SD – 3 SD -2 SD – 2 SD -2 SD – -3 SD > -3 SD



□ Ya, tanggal & jam ...........................



: Obesitas : Gizi Lebih : Gizi baik : Gizi kurang : Gizi buruk



Nama & paraf ..........................



PENGKAJIAN RISIKO JATUH Untuk Pasien Anak Faktor Risiko



Skala



Umur



Jenis Kelamin



Diagnosa



Gangguan Kognitif



Faktor Lingkungan Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi Penggunaan obatobatan



Poin



Kurang dari 3 tahun 3 tahun – 7 tahun 7 tahun – 13 tahun Lebih 13 tahun Laki – laki Wanita Neurologi Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope Perilaku Lain-lain Keterbatasan daya pik1r Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan



4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1



Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat tidur standar Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam Dalam 48 jam Lebih dari 48 jam / tidak ada respon Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas Obatan –obatan lainnya / tanpa obat TOTAL



4 3 2 1 3 2 1 3 2 1



Skor Pasien



□ 7-11 Risiko Rendah (RR) □ ≥ 12 Risiko Tinggi (RT) *Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku



Kategori :



Faktor risiko Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Alat bantu



Terpasang infuse Gaya berjalan



Untuk Pasien Dewasa Skala Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot Tongkat/walker Tidak ada/dibantu perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu (pincang/diseret)



Poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20



Skor pasien



Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri Total



Status mental



Kategori :



□ Risiko Tinggi □ Risiko Rendah



10 0 15 0



= ≥45 = 25-44



□ Tidak ada Risiko = 0-24 *Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku 7.



STATUS FUNGSIONAL



Aktivitas Makan



Mandi Kerapian/ Penampilan Berpakaian Buang Air besar



Buang air kecil



Penggunaan Kamar mandi/ Toilet Berpindah



Mobilitas (berjalan pada permukaan yang rata) Menaiki/ menuruni tangga



Elemen Penilaian 0 = Tidak Mampu 5 = Memerlukan bantuan 10 = Mandiri/ tanpa bantuan 0 = Tergantung 5 = Mandiri 0 = Memerlukan bantuan 5 = Mandiri 0 = Tergantung/ tidak mampu 5 = Mandiri 0 = inkontinesia 5 = Kadang mengalami kesulitan 10 = Mandiri 0 = Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak mampu BAK secara mandiri 5 = Kadang mengalami kesulitan 10 = Mandiri 0 = Tergantung 5 = Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh 10 = Mandiri 0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan 5 = memerlukan bantuan (perlu satu atau dua orang) untuk bisa duduk 10 = Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal) 15 = Mandiri 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 meter 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter 15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu) 0 = Tidak mampu 5 = Memerlukan bantuan 10 = Mandiri TOTAL SKOR



Kriteria Hasil: □ 0 – 20 = Ketergantungan penuh □ 21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung) □ 62 – 90 = Ketergantungan moderat □ 91 – 99 = Ketergantungan ringan □ 100 = Mandiri 8. PENGKAJIAN NYERI Skala Nyeri : ____________________________ Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus Lama nyeri : _____________________________ Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke ____________ Kualitas : □ Nyeri Tajam □ Nyeri Tumpul □ Panas / Terbakar Faktor yang memperberat : __________________________ Faktor yang memperingan : __________________________



Skor



9.



STATUS FISIK Kesadaran : Tanda Vital



a.



b.



c.



d.



e.



f.



g.



h.



i.



j.



:



□ Compos Mentis □ Somnolen □ Sopor □ Coma □ Lainnya, yaitu : ____________ TD : ____ / ____ mmHg Suhu : ____ ⁰C Pernafasan : ____ x/menit SpO2 : ____ % Nadi : ____ x/menit



GCS : E___ M___ V___



ORIENTASI Waktu Tempat Orang



: □ Baik : □ Baik : □ Baik



KEPALA Rambut Nyeri kepala



: Warna _________________ □ Bersih □ Tebal □ Rontok : □ Ya □ Tidak Lain-lain : __________________



TELINGA Pendengaran Nyeri Kelainan



: □ Baik □ Kurang : □ Ya □ Tidak : _____________________



□ Buruk



MATA Penglihatan Conjungtiva Pupil Sklera Refleks Cahaya Nyeri Lainnya



: : : : : : :



□ Baik □ Kurang □ Merah □ Pucat □ Isokor □ Anisokor □ Putih □ Ikterik □ Positif □ Negatif □ Ya □ Tidak ___________________



□ Buruk



MULUT Bicara Bibir Gigi Lidah Gangguan Menelan



: : : : :



□ Normal □ Pelo □ Aphasia □ Lainnya : ____________ □ Pecah-pecah □ Pucat □ Sianosis □ Sariawan □ Lainnya : __________ □ Lengkap □ Tidak lengkap □ Berlubang □ palsu ____________ Fungsi pengecapan : □ Baik □ Kurang Luka : □ Ada □ Tidak □ Ya □ Tidak



□ Kurang □ Kurang □ Kurang



LEHER Kaku kuduk : □ Ada Kuduk kaku : □ Ada Pembesaran Kelenjar : □ Ada JVP : □ Meningkat DADA Bentuk Batuk Pola Nafas



□ Buruk □ Buruk □ Buruk



□ Lainnya : ____________



□ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Normal



Suara Nafas Nyeri Dada Denyut Jantung Palpitasi Lain-lain



: □ Simetris □ Asimetris : □ Ya □ Tidak : □ Teratur □ Tidak teratur □ Dyspnea □ Orthopnea : □ Normal □ Ronkhi □ Wheezing : □ Ya □ Tidak : □ Reguler □ Irreguler : □ Ya □ Tidak : __________________



PERUT Bentuk Bising Usus Kelainan



: __________________ : □ Kuat □ Lemah : □ Nyeri Tekan □ Ascites



REPRODUKSI Organ Seksual



: □Normal



ALAT GERAK Ekstremitas Atas Kelainan



: :



□ Simetris □ Oedem



□ Nyeri



□ Kembung □ Bengkak



□ Benjolan



□ Lainnya : ______________



□ Lainnya ______________



□ Tidak Simetris Tonus Otot : ________________ □ Sianosis □ Clubbing Finger □ Atrofi otot



Ekstremitas Bawah : Kelainan : k.



KULIT Warna Turgor Kulit Kelembaban Integritas Kelainan



□ Lain-lain : □ Simetris □ Oedem □ Lain-lain :



___________________________ □ Tidak Simetris Tonus Otot : ________________ □ Sianosis □ Clubbing Finger □ Atrofi otot ___________________________



: □ Normal □ Pucat □ Sianosis □ Ikterik : □ Baik □ Kurang baik □ Buruk : □ Kering □ Baik : □ Baik □ Buruk : _____________________



□ Kemerahan



POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Makan Frekuensi : ______________ x/hari Diet : □ Biasa □ Rendah Garam □Rendah Protein □ Lainnya ______________ b. Minum Jumlah : ______________ Gelas/hari Jenis : □ Air putih □ Teh □ Kopi □ Susu □ Lainnya ______________ c. Pola Tidur : Malam ________ jam Siang __________ jam □ Nyenyak □ Terganggu d. Eliminasi e. Personal hygiene : Mandi __________ x/hari Gosok gigi ____________x/hari Keramas _______________ x/hari f. Defekasi : □ Normal □ Tidak Normal, Sebutkan : _______________ Miksi : □ Normal □ Tidak Normal, Sebutkan : _______________ g. Alat Bantu yang digunakan □ Popok □ Kateter, Ukuran : ____________________ Tanggal Penggantian : __________________ □ Lain-lain : _______________________



10. ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN Riwayat Haid : Siklus __________ hari □ Teratur □ Tidak Teratur Lamanya : ____________ hari Riwayat Kehamilan : Usia kehamilan ______________ Taksiran Persalinan ______________ HPHT ______________ DJJ ___________ TFU ___________ Kontraksi/his ____________________ Presentasi ______________ Masuk PAP ____________________ Riwayat ANC : □ Dokter SpOG □ Bidan □ Puskesmas □Lainnya _______________ □ Teratur □ Tidak teratur Riwayat KB : □ IUD □ PIL □ Suntik □ Implan □ MOW □ Lainnya _______________ Refleks Patella : Kanan _________________ Kiri ________________ Anogenital : Kelamin _____________________________________ Pengeluaran __________________________________ Inspekulo ____________________________________ Pemeriksaan Dalam ____________________________ Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu : No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh Jenis Berat Hidup/Mati Perdarahan Nifas



11. DATA HASIL PENUNJANG a. Laboratorium -Darah : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ -Urine : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ -Feaces : _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________



b.



Radiologi -X – ray



: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________



-USG c.



Lainnya



12. ANALISA DATA DATA



KEMUNGKINAN PENYEBAB



MASALAH



PARAF



13. DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN : ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 14. PRIORITAS MASALAH : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Mengetahui



________________ 20 ___



____________________________ Kepala Ruangan



___________________________ Perawat/Bidan Pengkaji