Form Asesmen Awal - Anak Panti (In Institutions) [PDF]

Citation preview

PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA INSTRUMEN ASESMEN AWAL (FACE SHEET ) ANAK SASARAN: ANAK YANG TINGGAL LKSA



Nama Case Worker



:



Nama Senior Case Worker: Tanggal Wawancara



:



Tempat Wawancara



:



IDENTITAS ANAK Nama



:



Nama Panggilan



:



Jenis kelamin (L/P)



:



Usia



:



Tempat / Tgl lahir



:



Asal daerah/ suku



:



Agama



:



Akte kelahiran



: Ada [ ], No. tidak ada [ ]



PENDIDIKAN Nama sekolah/kelas



: 1



Putus sekolah/sejak kelas: Guru yang bisa dihubungi: : Gangguan kehadiran/partisipasi di sekolah:



Jika tidak naik kelas (mengulang), kapan, kelas berapa? :



Mata pelajaran yang disukai :



Guru atau staf sekolah yang dirasa dekat:



INFORMASI TENTANG KELUARGA: Nama ibu dan/atau ayah kandung (jika diketahui): Ayah



:



Ibu



:



Apakah ayah kandung masih hidup? Ya



Apakah ibu kandung masih hidup?



[



tidak tahu Ya



[



Tidak tahu



[



]



] [



]



]



Apakah anak punya orang tua tiri? jika ya, sejak kapan Status € € €



orangtua: Menikah Resmi bercerai Orangtua tunggal (bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa)



€ Menikah siri/tidak resmi € Tinggal bersama € Lainnya 2



(beri penjelasan contohnya menikah lagi, TKW atau TKI dll) € Tidak diketahui



Asal daerah / suku orangtua: Alamat orangtua (jika diketahui):



No telp yang dapat dihubungi: (jika ada) :



Tingkat pendidikan (jika ada) : ayah an (jika ada) : ayah



ibu



Pekerja



ibu



NAMA SAUDARA LAKI-­­LAKI/PEREMPUAN NAMA



UMUR



PENDIDIKAN PEKERJAAN



STATUS PERKA ALAMAT & NO KO WINAN NTAK (jika ada)



HUBUNGAN (KONTAK) Siapa dalam keluarga yang berhubungan/berkomunikasi dengan anak?



Bagaimana anak berkomunikasi dengan keluarga atau Bagaimana keluarga menghubung i anak?



3



Siapa yang mengunjungi anak dan siapa yang dikunjungi anak?



4



Seberapa sering?



Saudara jauh atau orang yang dekat dengan anak?



Dimana saudara jauh atau orang yang dekat dengan anak tersebut tinggal?



No telp yang dapat dihubungi (jika ada) :



CATATAN DI LKSA Sebelum masuk ke LKSA anak tinggal dengan siapa/Siapa yang mengasuh ? € € € €



Orang tua Ayah, Ibu Keluarga besar (sebutkan siapa, kakek? Nenek? Paman? Bibi? Atau lainnya?



€ Pihak lain, (sebutkan siapa)



€



tidak diketahui



Bila anak tidak tinggal dengan orang tua, alasannya apa?



Siapa yang pertama kali membawa anak ke LKSA?



5



Berapa lama tinggal di LKSA?



Alasan yang diketahui oleh anak/diberitahukan kepada anak mengapa anak diserahkan ke LKSA?



Kapan kontak terakhir dengan keluarga di luar LKSA? Dengan siapa?



Kapan kunjungan terakhir ke keluarga atau pihak lain?



Teman di LKSA yang paling dekat dengan anak?



Staf di LKSA yang paling dekat dengan anak?



Siapa yang kurang disukai oleh anak dan mengapa?



KESEHATAN Catatan kesehatan anak (jika ada) 6



Masalah kesehatan dalam keluarga? (jika diketahui):



KETERAMPILAN Keterampilan apa yang dimiliki anak baik di dalam maupun di luar sekolah?



Apa minat anak?



Apa yang suka dilakukan oleh anak? Mengapa?



Apa yang paling tidak disukai oleh anak? Mengapa?



Tambahkan catatan penting lainnya yang diperoleh dari hasil wawancara awal



6



7