14 0 174 KB
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RUANG INTENSIF (Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap) Petunjuk
: Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai
1. Tiba diruangan 2. Pengkajian 3. Cara masuk
4. Asal masuk
: Tanggal ...................................Pukul........................................................ : Tanggal ...................................Pukul........................................................ Diperoleh dari ................................hubungan dengan pasien ......................................
□Jalan, tanpa bantuan □Menggunakan kursi roda □Jalan dengan bantuan □UGD □Poliklinik □Kamar operasi
□ □
Menggunakan tempat tidur
□ □
Rawat inap lantai ...................................
Menggunakan stecher
Kamar bersalin
ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS): ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA: Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan......................... Di mana .......................................................................... Diagnosis ...................................................... Alat implant yang terpasang, sebutkan: …………………………… RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PSIKOSOSIAL: Status Psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ……………………………… Lain-lain, sebutkan ....................................................................................... Status mental: Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan: …………………............. Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: …………………………………………… Tak dapat dinilai Status Sosial dan Ekonomi: a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: c. Nama: ........................................................ Hubungan:.......................................... Telepon:.............................................................................. d. Pekerjaan pasien:………………jaminan kesehatan:......................................................
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker
e. Status Pernikahan Status spiritual Status Pernikahan Agama Nilai Kepercayaan
:▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda : Islam Katolik Protestan Hindu Budha : Tidak Ada Ada , Sebutkan .....................................................
Pemeriksaan fisik
Restrain
: : :
Nyeri
:
Reflek menelan
:
Airway
:
Mukosa mulut
:
Kondisi mulut
: : :
NEUROLOGI
Status mental GCS
Stoma trakea Batuk
:
RESPIRATORY
Suara nafas
Alat bantu nafas
:
Sputum
................................................................................................................................... E ............V ..........M.........Pupil : Ka (mm)..........Ki (mm)..........Reaksi Ka........Ki.........
□Tidak ada □ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □Tidak ada □ Ada, merujuk ke formulir pengkajian nyeri □Tidak dapat dinilai, karena..................................................................................... □Tidak ada □ Ada □Spontan □ CPAP □ETT : Ukuran ............Batas bibir .............Tekanan Cuff ..............cm/H2O □Trakeostomi, ukuran ........................................................................... □Baik □ Lain - lain ............................................... □Baik □ Lain - lain ............................................... Jelaskan .......................................................................................................
□Spontan □Kuat □Sedang □Normal □ □Rales □ □Wheezing □Tidak ada □ □Pemakaian O2..................... □Tidak ada □
kebutuhan suction Pengembangan
:
Dada
:
□ □
Suction : ...................cm H2O
Rembesan
□ □
Ada Ada
□ □
□
Lemah Stimulasi dengan suction Tidak ada
Ronchi Stridor Ventilator
......................................
Modus
:
Ada
□ Kental □ Cair
Tidak Ya
□ □
WSD # 1 di : .........................................
Undulasi
KARDIOLOGI
□Simetris □Paradoxial
□ □
□ □ □
Tanpa suction
Tidak ada
Asimetris Retraksi trakea
□ □
WSD # 2 di : ..........................................
Tidak ada
□
Suction : ...............cm H2O
□ □
Undulasi Rembesan
Ada Ada
□ □
Tidak ada
Drainase ...............................................
Drainase .......................................
Emphysema
Emphysema
□
Ada
□
EKG
Tidak ada
□
Normal
Hasil rekaman EKG dapat dilihat pada form EKG Warna kulit Edema
□
Tidak
□ □ □
Normal Sianosis Seluruh tubuh
□
Ada
□
Tanpa suction
Tidak ada
Tidak ada
□ Tidak normal, sebutkan .......................... □ Pucat □ Kemerahan □ Lokasi tertentu di ................( tungkai, dll )
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker
□ □ □ □ □ □ □ □ □
G A S T RO INT E S T INA L
Abdomen
Bising Usus
Diit
NGT
□ □ □ □ □ □ □
Supel Keras Obesitas Ada Normal Biasa TKTP
□ □
Buncit
□
Menurun..........x/menit
□ □
Jantung
Bebas lemak
Duodenum
□
Jejunum
Rata Defans
Elastis
Kembung Tidak ada Meningkat..........x/menit DM
NGT / sonde lambung
Permintaan khusus
□
Lambung
Ukuran : ..................dipasang di ....................( hidung ka / ki*, mulut )
G E N ITO U R IN A
G A S T RO INT E S T INA L
fungsi NGT
□Pemberian makanan □Diklem / dijepit □Dialirkan / drain □Lain - lainnya : ....................................................................................................... □Pemasangan NGT diperiksa oleh : ..........................................................................
BAB terakhir Faeces Stoma Drain abdomen cairan drain, jelaskan
: : : : :
Catheter
:
Cairan uretra/cairan vagina
□
...............................X ( berapa jam terakhir sebelum masuk RS ) ........................jam Warna faeces : ................................................Karakteristik faeces : ................... Ukuran ............................................................Keadaan stoma : .......................... Ukuran ............................................................Lokasi : ........................................ .............................................................................................................................
:
□ □ □
Jenis : .........................Ukuran .......................Urine, jelaskan ........................ Jelaskan ....................................................................................................... Menstruasi
□ Arterial Line
CVC
# Lumens ....................................Lokasi .............................. Lumen's Patent : o Heparin Lain - lain, jelaskan
Lokasi ............................................... Cairan pembilas : Normal salin
□ □
V A S CULA RA CCE S
Cairan pembilas
□ □
:
Keadaan
□
:
Balutan
□
□ □
:
Lokasi Keadaan
: : :
□ □
:
□
.......................................... Normal salin...................................
Keadaan
Lain - lain, jelaskan
□
.......................................... Tidak ada kemerahan / bengkak Lain - lain, jelaskan
Balutan
:
IN TE GU M E N T & M U S C U L OS K E L E TA L
□
Lain - lain, jelaskan
............................... Tidak ada kemerahan/ bengkak Lain - lain, jelaskan ............................... Debridement dan irigasi jelaskan ..................
Debridement dan irigasi jelaskan....
□ Vena secti / lain -lain □
...................................................
................................................... ...................................................
Type :L .................................Lokasi................... Keadaan Tidak ada kemerahan / :
Lain - lain, jelaskan .......................................................... ....................................................................................... Balutan
□
...................................................... ....................................................
IV LINE # 1
:
Debridement dan irigasi jelaskan...................
Balutan
:
□ □
..................................................................
bengkak Lain - lain ................. Debridement dan irigasi jelaskan...................
Keadaan kulit secara keseluruhan ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... Sacrum :
□ □
□ □ □ □ □
(KI) (KA)
Normal
Tumit
:
Normal
□ □ □ □
□ □ □ □
(KI) (KA)
Siku tangan :
Kemerahan
Kemerahan
Luka lecet
Luka lecet
Decubitus
Decubitus
Derajat .............
Derajat ..........................
Kepala pasien di tinggikan 30-40 derajat, kecuali ada kontra indikasi Lain - lain, jelaskan ..................................................................................
Normal Kemerahan Luka lecet Decubitus
□ □ □ □
□ □ □ □
Derajat ...................
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST): Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 kg 1 6 - 10 kg 2 11 - 15 kg 3 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total skor: (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Diberitahukan ke dokter/ dietisien £ Ya, pukul………….
£ Tidak
STATUS FUNGSIONAL: Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index) £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan ................................................................... £ Ketergantungan Total (Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik) Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak
RISIKO CEDERA / JATUH: Anak-anak / < 18 Th (Humpty Dumpty Fall Scale)
Risiko ringan (7-11) Risiko tinggi (>12)
Skor
Dewasa / 18 – 59 Th (Morse Fall Scale)
Skor
Risiko ringan (0-24) Risiko sedang (25-44) Risiko tinggi (>45)
Lansia / >60Thn (Sidney Fall Scale)
Skor
Risiko rendah (0-5) Risiko sedang (6-16) Risiko tinggi (17-30)
Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning £ Ya Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak
£ Tidak
PENAPISAN / SKRINING NYERI: ⎕ Tidak ada ⎕ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) : Provokes Quality Region Severity
: ⎕ Benturan ⎕ Tindakan ⎕ Proses penyakit ⎕ Lain – lain,_____________ : ⎕ Seperti Tertusuk Benda Tajam / Tumpul ⎕ Berdenyut ⎕ Terbakar ⎕ Teriris ⎕Tertindih beban berat ⎕ Diremas ⎕Terpelintir : ⎕ Lokasi :___________________________ ⎕ Menyebar: ⎕Tidak ⎕ Ya : ⎕ FLACSS(usia < 3 th)Score :____________ ⎕ Wong Baker Faces(usia 3-8 tahun) Score:________ ⎕ VAS/NRS(usia >7 th) Score :___________
Time/Durasi nyeri :___________________________________________________________ Nyeri hilang jika : ⎕ Minum obat, nama obat_________ ⎕ Istirahat ⎕Mendengarkan musik ⎕ Mengubah posisi ⎕ lain-lain, ____________________________
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker
KEBUTUHAN EDUKASI : a. Pilihan tipe pembelajaran b. Hambatan edukasi Kognitif terbatas mosional Fisik Lemah
£ Verbal £ Tulisan £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual £ Pendengaran Terganggu £ Gangguan bicara £ Lain-lain………………………….…………………………..
£ Bahasa
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING : (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) □ kendaraan umum, Sebutkan……………………………………………………………… Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak 1. Kondisi klinis saat pulang : ……………………………………………………………………… 2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari 3. Tanggal perencanaan pulang : …………………………… 4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah : □ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT □ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum) □ Diit/nutrisi □ Penggunaan alat medis yang terpasang □ Pemberian obat □ jadwal kontrol……………………………….. □ Home care □ latihan gerak / exercise □ Lain-lain,……………………………………………………………………………………… 5. Cara Transfortasi pulang : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan □ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan 6. Transfortasi yang digunakan : □ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua □ Mobil ambulance
MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: 1 2 3 4 5 6
Tanda Tangan Pasien/ Keluarga
Tanggal …………………. Pukul .............. Perawat Yang Melakukan Pengkajian
(………………………………….)
(……………………………………………..)
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]
Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin
: :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker