Asesmen Awal Anak Asuh LKSA [PDF]

Citation preview

DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



INSTRUMEN ASESMEN AWAL (FACE SHEET) ANAK SASARAN: ANAK DI LUAR LKSA Nama Pekerja Sosial Nama Supervisor Tanggal Wawancara Tempat Wawancara



IDENTITAS ANAK Nama Nama Panggilan Jenis Kelamin



[ ] Laki-Laki



[ ] Perempuan



Usia



*) tahun / bulan Tanggal Lahir



Tempat Lahir Asal Daerah / Suku Agama Akte Kelahiran (*jika ada lengkapi dengan fotocopy akte utk dokumen pelengkap)



[ ] Ada, Nomor: [ ] Tidak Ada



PENDIDIKAN Nama Sekolah



Kelas



Putus Sekolah



Kelas



Nama Guru yang bisa dihubungi dan Telepon yang bisa dihubungi Gangguan terhadap kehadiran/partisipasi di sekolah



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



1|H a l a m a n



DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



Jika tidak naik kelas (mengulang), kapan dan kelas berapa Mata pelajaran yang disukai Nama Guru atau staf sekolah yang dirasa dekat INFORMASI TENTANG KELUARGA Nama Ibu dan/atau Ayah Kandung (Jika diketahui) Nama Ibu Nama Ayah Apakah ayah kandung masih hidup



[ ] Ya



[ ] Tidak Tahu



Apakah ibu kandung masih hidup



[ ] Ya



[ ] Tidak Tahu



[ ] Ya



[ ] TIdak



Apakah anak punya orang tua tiri Sejak Kapan [ ]



Menikah lagi



[ ]



Bercerai



[ ]



Orangtua Tunggal *



[ ]



Menikah Siri / Tidak Resmi



[ ]



Tinggal Bersama



[ ]



Lainnya **



[ ]



Tidak Diketahui



Status Orangtua



Penjelasan Status Orangtua



* bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa ** beri penjelasan contohnya menikah lagi, TKW atau TKI dll



Asal Daerah / Suku Orangtua Alamat Orangtua (Jika diketahui)



No telp yang dapat dihubungi (jika ada) Tingkat pendidikan (jika ada)



Ayah



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



2|H a l a m a n



DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



Ibu Pekerjaan (jika ada)



Ayah Ibu



Penghasilan RataRata/hari atau bulan



Ayah Ibu



NAMA SAUDARA LAKI-LAKI/PEREMPUAN



No



Nama



Usia



P/L



Pendidikan



Pekerjaan



Status Perkawinan



Alamat / No. Kontak



SITUASI ANAK SAAT INI Dengan siapa anak tinggal saat ini



[ ] Ayah [ ] Ibu



[ ] Keluarga Besar * Sebutkan siapa, kakek? Nenek? Paman? Bibi? Atau lainnya



[ ] Teman **Jelaskan teman dari mana, teman sekolah? Teman lain? [ ] Pihak lain, Sebutkan siapa [ ] Tidak diketahui



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



3|H a l a m a n



DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



AKTIVITAS ANAK SEHARI-HARI BAIK YANG MASIH BERSEKOLAH MAUPUN YANG SUDAH PUTUS SEKOLAH. (Jenis aktivitas, frekuensi aktivitas, dengan siapa beraktivitas, sudah berapa lama)



HUBUNGAN/KOMUNIKASI DENGAN KELUARGA UNTUK ANAK YANG MASIH TINGGAL DENGAN KELUARGA Siapa dalam keluarga yang biasanya berkomunikasi dengan anak



[ ] Tidak Ada



[ ] Ada, Sebutkan (Jika ada, ) Mengapa anak biasa berkomunikasi dengan orang (dalam keluarga) tersebut (Jika ada, ) Hal-hal apa yang biasanya dikomunikasikan dengan orang (dalam keluarga) tersebut Siapa orang di luar keluarga yang biasanya berkomunikasi dengan anak



[ ] Tidak Ada



[ ] Ada, Sebutkan (Jika ada, ) Mengapa anak mempercayai orang (diluar keluarga) tersebut (Jika ada,) Hal-hal apa yang biasanya dikomunikasikan dengan orang (diluar keluarga) tersebut UNTUK ANAK YANG TIDAK LAGI TINGGAL DENGAN KELUARGA Kapan meninggalkan rumah



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



4|H a l a m a n



DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



Mengapa meninggalkan rumah Kontak terakhir dengan keluarga (bisa via telp atau bertemu langsung)



[ ] Tidak Ada



[ ] Ada, Kapan Dengan siapa Pihak yang dianggap paling dekat saat ini (Teman terdekat?)



[ ] Tidak Ada



[ ] Ada, Siapa Mengapa Saudara jauh atau orang yang dekat dengan anak



[ ] Tidak Ada



[ ] Ada, Siapa Dimana (lengkapi dgn alamat) No telp yang dapat dihubungi (jika ada) KESEHATAN Catatan kesehatan anak



Masalah kesehatan dalam keluarga (Riwayat Kesehatan)



KETERAMPILAN Keterampilan apa yang dimiliki anak baik di dalam maupun di luar sekolah Apa minat anak Apa yang suka dilakukan oleh anak Mengapa paling disukai Apa yang paling tidak disukai oleh anak



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



5|H a l a m a n



DINAS SOSIAL KOTA GORONTALO Jalan Jend. Sudirman, Wumialo, Kota Tengah, Kota Gorontalo, Gorontalo 96138



Mengapa paling tidak disukai



Tambahkan catatan penting lainnya yang diperoleh dari hasil wawancara awal



Pekerja Sosial : .................................................. Tanda tangan :



Form Asesmen Anak di Luar LKSA



6|H a l a m a n