Asesmen Awal Anak [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK



RS. Kasih Kita



No. Rekam Medis :



Jalan Kupu Kupu No 01 Nama Pasien



:



Tgl. Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Agama



:



Alamat Lengkap



:



Status Perkawinan



:



Kebangsaan



:



No. Telepon



:



Fax



:



Riwayat Alergi Obat



:



Tgl Kunjungan



:



Tekanan darah



:



Laki - laki



Ya



Tidak mmHg



BB : :



Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit Sekarang



:



Nadi



kg



Kondisi nutrisi : Anamnesis



Perempuan



Sat O2



Nama obat :



x/m



: Suhu



:



°C



RR :



x/m



:



obesitas/overweight/normoweight/underweight



Auto/Alloanamnesis



Riwayat Penyakit Dahulu



:



Riwayat penggunaan obat



:



Obat yang sedang dikonsumsi



:



Riwayat Penyakit Lain : Faringitis/Tonsilitis



Bronkitis



Pertusis



Varisela



Pneumonia



Difteri



Polio



Asma



Morbili



Malaria



Diare



Tanggal/Tahun :



Operasi : Alloanamnesis (oleh:



TBC Cacing



Hemofilia Tifoid



Thalasemia Lainnya...........



di :



)



Riwayat Penyakit Keluarga :



Riwayat Saudara Kandung : No



Kehamilan & Kelahiran 1. 2. 3. 4.



Imunisasi



Tanggal Lahir



Umur



□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib .................. □ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR ..................... □ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya ..................... Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan (Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)



Riwayat Sekolah :



Riwayat Makan - Minum (berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian) ASI :



alasan dihentikan :



Susu sapi/buatan : Buah/Sayuran : Makan padat dan lauk : Riwayat Prenatal : Periksa di _____________________________________________ Penyakit kehamilan ______________________________________________________________________________________________________ Obat-obatan yang dikonsumsi _____________________________________________________________________________________________ Riwayat Kelahiran : Lahir di ____________________________________________________________



ditolong _________________________________________



Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________ Jenis Partus ____________________________________________________________________________________________________________ Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________ Riwayat Postnatal Periksa di _____________________________________________ Keadaan anak _________________________________________________________________________________________________________Riwayat Penggunaan Obat



Riwayat Transfusi Darah :



Golongan darah :



lemah



pucat



Konjungtiva



baik :



anemis



tidak anemis



Sianosis



:



tidak



ya



JVP



:



normal



meninggi



Kondisi umum Kepala



KGB Thorak



Jantung



:



Paru



:



normal :



simetris



Palpasi



:



stem fremitus



Perkusi



:



sonor



Auskultasi



:



Lainnya



Ektremitas



sklera



sianosis



GCS



normal



ikterik



Napas cuping hidung Lainnya



ya



……………………………………………….



………………………………………………………………………………………



:



retraksi



normal



abnormal



pekak :



…………………………………….



krepitasi



lainnya



vesikuler



bronkial Wheezing



:…………../…………….



lainnya : ……………/……………..



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Lemas/kembung/asites, nyeri tekan tidak teraba



:



bising usus



……………………………………



teraba ……………………….,



Lien



:



:



………………………………



tidak teraba



teraba ……...……



Hepar



:



Massa



:



Lainnya



…………………………………………………………………………………………………………………………………………..



Edema



:



tidak :



tidak simetris



suara nafas ronchi



Abdomen



sesak



kelainan



Inspeksi



Rhesus:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



tidak



ya ………………………………..



akral



hangat



dingin



HASIL UJI PARU VC FVC FEV 1 / FVC PEF



PRED



ACTL



% PRED



KETERANGAN



Pemeriksaan Laboratorium



Diagnosis kerja



Radiologi



Pemeriksaan lainnya



Diagnosis banding



Masalah Medis



Masalah Keperawatan



Rencana asuhan / Terapi (Standing order)



Sasaran



Instruksi



Edukasi awal, tentang hasil pemeriksaan, diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : Pasien Keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….



Nama & ttd dokter/DPJP



Nama & ttd pasien/keluarga



Jakarta ……………………………………………, 20………….. DPJP



( dr ……………………………………………………… Sp.A )