Form Audit Apd Tiap Unit [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)



MINGGU :



BULAN :



AUDIT KEPATUHAN APD NO



JENIS APD



1 2 3 4 5 6 7



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Jas Operasi Masker Kaca Mata / Googles Sepatu Tertutup / Boot Tutup Kepala / Topi



IBS YA TDK



NO



JENIS APD



1 2 3



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker



Total



NO 1 2 3



JENIS APD Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker



Total



HCU YA TDK



NO



JENIS APD



1 2 3



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker



Total



IGD YA TDK



NO



JENIS APD



1 2 3



Sarung Tangan Bersih Jas Laborat Masker



Total



ISOLASI YA TDK



Total



LABORAT YA TDK



NO



JENIS APD



1 2 3 4 5 6



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata / google sandal tertutup / Boot Celemek Total



R. BERSALIN YA TDK



RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD N O 1 2 3



JENIS APD



RA YA TDK



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker



N O 1 2 3



Total



N O 1 2 3



JENIS APD Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker



Total



JENIS APD



RDU YA TDK



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker



N O 1 2 3



Total



LAUNDRY YA TDK



N O 1 2 3



CS YA



Total



RADIOLOGI YA TDK



N O



JENIS APD



POLI UMUM YA



TDK



1 Sarung tangan Bersih 2 Masker 3



Sarung Tangan Bersih Masker Apron



Total



JENIS APD Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker



JENIS APD



TDK



N O 1 2 3 4 5



JENIS APD Sarung Tangan RT Sarung Tangan Penyaji Celemek Masker Sandal Tertutup Total



GIZI YA TDK



N O



JENIS APD



1 2 3 4



Sarung tangan steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata/ googles



POLI GIGI YA



Total



TDK



RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD



NO 1 2 3



JENIS APD



NEONATUS YA TDK



Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Total



Keterangan nilai kepatuhan : < 75 % 76 % - 84 % > 85 %



: Kepatuhan minimal : Kepatuhan intermediet : Kepatuhan baik



Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % YA TIDAK



: Patuh : Tidak Patuh



RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



RUANG IGD IBS Dewasa Umum Anak Bersalin Laborat Radiologi Laundry CS Gizi HCU Poli Umum Isolasi Poli Gigi Neonatus



I



OKTOBER II III



IV



RATA RATA



I



NOVEMBER II III



IV



RATA RATA



I



DESEMBER II III



IV



RATA RATA