Form Audit PPI [PDF]

Citation preview

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI



Ruangan yang dipantau :



NO 1 2 3 4 5 6



Hari/tanggal ITEM



YA



: TIDAK



Topi Masker Apron Googles Sarung tangan Sepatu JUMLAH



Nilai kepatuhan penggunaan APD



:



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN 5 MOMENT CUCI TANGAN TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI



Ruangan yang dipantau :



NO 1 2 3 4 5



Hari/tanggal



ITEM Sebelum kontak dengan pasien Sebelum tindakan aseptic Setelah terkena cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan pasien Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien JUMLAH



Nilai kepatuhan melakukan 5 moment cuci tangan



YA



: TIDAK



:



LEMBAR AUDIT MOMENT PENYUNTIKAN YANG AMAN TIM PPI PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI



Ruangan yang dipantau :



Hari/tanggal



:



NO 1 2 3 4 5 6 7



ITEM Petugas menggunakan Sarung tangan Menggunakan spuit disposible Pengecekan riwayat alergi pasien Melakukan tindakan asetic dengan alkohol swab daerah insersi Menutup jarum bekas pakai dengan satu tangan Observasi kondisi pasien beberapa saat setelah penyuntikan Membuang langsung spuit bekas pakai kedalam safetybox JUMLAH Nilai keamanan penyuntikan



:



YA



TIDAK



UNG DIRI (APD) DI



KETERANGAN



CUCI TANGAN DI



AMAN DI



KETERANGAN



KETERANGAN