Form AUDIT Ppi [PDF]

Citation preview

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN



KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Fasilitas Pelayanan Ruang Departemen Negara



: RSUD : Rumah Sakit Umum : : : Indonesia



Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk



HH  HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



HH  HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



Periode Tanggal Waktu Mulai-Selesai Lama Sesi



Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk



HH  HR  HW  Tdk



: : : : 20 menit



Profesi Kode Nomor Kesem patan 1



 HR  HW  Tdk



2



 HR  HW  Tdk



3



 HR  HW  Tdk



4



 HR  HW  Tdk



5



 HR  HW  Tdk



6



HH  HR  HW  Tdk



Profesi Kode Nomor Kesem patan 1



 HR  HW  Tdk



2



 HR  HW  Tdk



3



 HR  HW  Tdk



4



 HR  HW  Tdk



5



 HR  HW  Tdk



6



Sesi Observer Halaman Kota/Kab



: : : Indikasi



HH



 seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk : : : Indikasi



 HR  HW  Tdk



 seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



HH



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



:Pagi : : : Lubuklinggau



Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk Profesi : Kode : Nomor : Kesem Indikasi patan 1  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 2  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 3  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 4  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 5  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk 6  seb-kontak pasien  seb-tind aseptik  set-darah-cairan  set-kontak pasien  set-kontak lingk



HH  HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



HH  HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



 HR  HW  Tdk



FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN



KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Ruang Auditor



: : :



Beri tanda () pada kolom yang tersedia No Item Penilaian 1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel 2 Tersedia tissue kertas di setiap wastafel 3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat 4 Fasilitas cuci tangan bersih 5 Ada tempat sampah di bawah wastafel 6 Tersedia handrub di setiap ruangan 7 Tersedia poster kebersihan tangan 8 Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan antiseptik Nilai Total



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



Ya



Tidak



Keterangan



x 100%



FORMULIR AUDIT PPI DI INSTALASI GIZI



KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor N o 1



: :



Tindakan



Indikator



Kebersihan Peralatan Makanan dan Minuman



a. Pencucian Alat Secara Manual 1) Bak I (Pencuci) berisi air hangat suhu 65,50 C + detergen 2) Bak II (Pembilas) berisi air hangat suhu 76 0 C 3) Bak III (Pembilasan Terakhir) berisi air hangat suhu 82 0 C b. Pencucian Alat Menggunakan Automatic Washer a. Pengaturan 1) Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanan 2) Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru First In First Out (FIFO) dan First Expired First Out (FEFO) 3) Tidak ada barang kadaluarsa b. Keamanan dan Kebersihan Gudang 1) Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, lalat, semut, tikus, nyamuk) 2) Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm 3) Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit minimal 60 cm 4) Jarak antara penyimpanan barang dari dinding minimal 15 cm a. Tempat Pengolahan (Dapur) 1) Air memenuhi syarat air minum dan tidak terkontaminasi 2) Pembuangan air kotor lancar dan tertutup 3) Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal 4) Bebas dari serangga dan binatang lainnya b. Tenaga Pengolah 1) Kebersihan perseorangan baik, selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan 2) Memakai penutup kepala 3) Memakai masker (penyajian makanan) 4) Memakai celemek 5) Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup 6) Berkuku pendek 7) Tidak memakai perhiasan tangan 8) Menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu, sarung tangan plastik) c. Proses Pengolahan 1) Cara pengolahan makanan yang bersih 2) Bahan makanan yang diolah sesuai spesifikasi 3) Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tiku, lalat, kucing 4) Peralatan pengolahan tidak dicampurkan cara penggunaannya4 1) Lantai bersih dari debu dan sampah 2) Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3) Lama-lawa tidak ada 4) Lantai kering dan tidak licin 1) Alat pengangkutan makanan/kereta makan/trolley harus bersih dan tidak bau 2) Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup 1) Sesuai bahan makanan 2) Sesuai suhu 3) Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup 4) Ada form pemantauan suhu 5) Diisi secara rutin 1) Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik 2) Hygiene perorangan baik 3) Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati 4) Teknik penyajian baik, makanan ditutup wrap



2



Cara Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)



3



Cara Pengolahan Makanan



4



Kebersihan Dapur



5



Cara Pengangkutan Makanan



6



Penyimpanan Dingin



7



Cara Penyajian Makanan



Ya



Tida k



NA



Total Nilai Keterangan: Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Tidak : Tidak Ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator NA : Not applicable/tidak dapat diterapkan



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



x 100% FORMULIR MONITORING RUANG ISOLASI



KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Ruangan Hari/Tanggal Audit Auditor



: : :



N Hal yang Dimonitor o Ruang Isolasi 1 Tekanan Negatif 2 Pertukaran Udara ≥ 12 kali/menit 3 Suhu 22-25 0 C 4 Kelembapan Udara 40-60% 5 Kondisi seal pintu selalu tertutup Fasilitas Kebersihan Tangan 6 Tersedia Sabun Cuci Tangan 7 Tersedia Paper Towel Fasilitas Alat Pelindung Diri 8 Tersedia Topi 9 Tersedia Kacamata 10 Tersedia Masker N95 11 Tersedia Sarung Tangan 12 Tersedia Gaun 13 Tersedia Sepatu Boot jika diperlukan Kepatuhan Petugas 14 Melakukan kebersihan tangan (5 moment) 15 Menggunakan APD saat melakukan kegiatan diruang isolasi 16 Membuang limbah sesuai standar 17 Memberikan edukasi pada pasien 18 Memberikan edukasi pada keluarga pasien 19 Menempatkan linen kotor pada tempatnya 20 Melakukan monitoring ruangan: tekanan, pertukaran udara, suhu, kelembapan udara setiap hari Total Nilai



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



x 100%



Ya



Tidak



FORMULIR AUDIT LAUNDRY RS



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor



: :



N Kegiatan o I.Fasilitas 1 Fasilitasi air bersih dingin 2 Fasilitas air bersih panas 3 Terpisah area kotor, area bersih, area penyimpanan, area distribusi 4 Tersedia mesin washer 5 Tersedia mesin pengering 6 Tersedia iron 7 Tersedia meja bahan stainless steel 8 Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainless steel/kaca/aluminium 9 Tersedia eye washer 10 Tersedia Kamar mandi/toilet petugas 11 Tersedia Wastafel cuci tangan 12 Tersedia trolley kotor dan trolley bersih tertutup 13 Tersedia ear plug 14 Tersedia lemari B3 tahan air dan api II.Alur atau Desain Laundry 1 Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih berbeda 2 Area pemilahan linen kotor/infeksius terpisah 3 Tersedia area spoting 4 Tersedia area mesin washer 5 Tersedia area bersih yang terpisah 6 Tersedia area mesin pengering 7 Tersedia mesin iron/setrika besar dan kecil 8 Tersedia area pelipatan 9 Tersedia area distribusi 10 Tersedia area penyimpanan linen bersih III.Sistem Manajemen 1 Ada pedoman pelayanan laundry 2 Ada SPO pelayanan laundry 3 Ada pencatatan barang masuk dan keluar 4 Ada pemeriksaan petugas karyawan IV.Ketersediaan BHP 1 Selalu tersedia APD 2 Selalu tersedia bahan pencuci V.Kebersihan Lingkungan 1 Area cuci bebas dari debu dan tidak licin terlihat bersih 2 Mesin washer tidak ada debu dan kotoran 3 Mesin pengering tidak ada debu dan kotoran 4 Mesin setrika tidak ada debu dan kotoran 5 Meja pelipatan tidak ada debu dan kotoran 6 Lemari bersih dan tertata baik 7 Lantai tidak ada debu dan kotoran VI.Petugas 1 Petugas selalu menggunakan APD lengkap di area kotor 2 Petugas selalu memakai masker dan tutup kepala di area bersih VII.Penanganan Linen Untuk Mencegah Kontaminasi Silang 1 Pisahkan linen kotor infeksius dan non infeksius oleh penghasil linen 2 Kantong linen kotor infeksius dan non infeksius ¾ penuh segera diikat 3 Pengangkutan linen kotor menggunakan trolley tertutup khusus linen kotor VIII.Proses Pencucian 1 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut tanpa bahan kimia dan suhu rendah 2 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran dengan bahan kimia alkali dan suhu rencah 3 Proses pencucian dengan menambah alkali, deterjen, emulsifier dengan suhu hangat 4 Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan air panas agar deterjen bekerja dengan optimal 5 Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dengan klorin dan air hangat suhu 60oC 6 Proses pembilasan dengan air dingin diulang dua kali 7 Proses pembilasan akhir dengan pemerasan ringan 8 Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan bahan kimia 9 Proses pengeringan cucian sesuai dengan IFU mesin pengering



Ya



Tida k



10 Proses setrika sesuai besar dan kecilnya line IX.Proses Pelipatan 1 Linen yang sudah bersih pastikan dilipat dimeja yang bersih 2 Sesuaikan jenis dan jumlah linen X. Distribusi Linen 1 Ada pengaturan sistem FIFo (First In First Out) untuk linen habis cuci sebelum didistribusi 2 Pengangkutan linen bersih menggunakan trolley tertutup khusus linen bersih Total Nilai



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



x 100%



FORMULIR AUDIT CSSD



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor



: :



No



Kegiatan



I.Handling, Collecting, Transport of Contaminated Instrument 1 Instrumen dibersihkan/dilap oleh pengguna 2 Bahan kontaminan tidak dimasukkan dalam kontainer 3 Bahan kontaminan dibuang/bersih saat trasnportasi 4 Instrumen selalu tetap lembab sebelum dikirim/transportasi (dengan handuk basah/spray enzimatik) 5 Saat pengiriman instrumen kotor pastikan kontainer aman dan tertutup II.Proses Pembersihan dan Pencucian 1 Membersihkan kotoran sesuai IFU dari pabrik (pengenceran, temperatur, dll) 2 Pembersihan secara manual dan mesin sesuai IFU dan semua petugas sudah memahaminya 3 Penggunaan APD yang benar 4 Cairan pembersih (enzimatik) harus sesuai dengan alat yang akan dibersihkan III.Inspeksi Persiapan dan Pengemasan 1 Perhatikan perubahan atau kerusakan. Cek adanya karat, korosif, kotoran yang melekat, perubahan warna, dll, menggunakan kaca pembesar 2 Lakukan verifikasi antara inspeksi manual dengan metode lain (residu protein, dll) untuk menguji permukaan dan lumen 3 Instrumen dalam keadaan terbuka (gunting, klem, dll) dalam posisi tidak tertutup 4 Set rigit kontainer tidak melebihi 11 kg 5 Pengemasan material (POUCHES DLL ) cek dan diperiksa dari kerusakan : lubang, bocor IV. Sterilisasi dan Monitoring 1 Pastikan IFU setiap mesin sudah tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus penggunaan rigid container untuk berapa kali siklus sesuai parameter IFU 2 Pastikan IFU untuk alat-alat medical sesuai dengan mesin sterilisasi 3 Susunan di dalam CART Steril : 1. Ada jarak antar/tiap kemasan 2. Tidak melebihi batas 3. Kemasan tidak menempel ke dinding 4 Penggabungan muatan, letakkan alat-alat metal dibagian bawah dari kemasan linen dan plastic (untuk mencegah kondensasi) 5 Alat yang keras seperti waskom, mangkok, dan rak diletakkan miring ke bagian tepi dengan arah yang sama 6 Isi muatan harus tidak terlihat adanya basah atau percikkan air (lembab merupakan tanda adanya resiko tidak steril ) 7 Lakukan uji Bowie Dick (mesim steam) setiap hari sebelum operasional dalam keadaan Chamber kosong 8 Gunakan indicator kimiawi ekternal disetiap kemasan 9 Gunakan indicator internal di bawah setiap kemasan 10 Khusus untuk implant gunakan indicator internal kelas 5 atau 6 dan BI, pastikan hasil BI sudah diketahui 11 Lakukan uji BI rutin setiap hari pada siklus pertama pada mesim steam sesuai FDA 12 Lakukan uji BI pada mesin suhu rendah (EO,H2O2) pada setiap siklus 13 Bila terjadi kegagalan dalam proses sterilisasi dan penyebab belum bisa diketahui, atau mesin baru diperbaiki, lakukan uji Bowie Dick 3x berturut-turut V. Penyimpanan dan Distribusi 1 Ruang penyimpanan menggunakan tekanan positif dengan hefafilter suhu 20-24 kelembapan 40-60% pertukaran udara 12-15% perjam 2 Rak terbuat dari steinless dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 cm, langit-langit 60 cm 3 Pastikan susunan menggunakan system FIFO VI. Dokumentasi 1 Dokumentasikan semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan, sterulisasi dan distribusi 2 Pastikan system tracking dilakukan 3 Tersedia kebijakan dan prosedur recall VII. Design Fasolitas CSSD 1 Pastikan alur kotor dan bersih terpisah VIII. Petugas CSSD 1 Setiap petugas di CSSD pastikan sudah mendapat pendidikan dan pelatihan mengenai prosedur, kebijakan CSSD Nilai



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



x 100%



Ya



Tidak



FORMULIR AUDIT PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor N o 1.



2.



: :



Variabel



Komponen Yang Dinilai



Kebersihan Lingkungan



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Kawasan bebas rokok Penerangan intensitas cukup Saluran air tertutup Saluran drainase aliran lancar Permukaan bersih Lantai kuat / utuh Lantai bersih Permukaan dinding dan lantai berbentuk konus Dinding bersih dan berwarna terang Ventilasi :  Alamiah  Gabungan  Mekanis k. Atap bebas serangga atau lawa-lawa l. Tidak bocor atau berjamur m. Balkon tidak ada genangan n. Halaman bersih o. Tersedia tempat sampah di halaman p. Tidak berdebu atau becek



Pengelolaan limbah padat



a. b. c. d. e. f. g. h. i.



APD petugas tersedia lengkap Tempat sampah sesuai dengan standar : kuat, mudah dibersihkan, diinjak Penggunaan kantong sampah sesuai standar rumah sakit Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat, kuat, kedap air dengan penutup dan berloga biohazard Pemusnahan limbah infeksius dengan iceneratot/autoclave/microwave radiasi Jika tidak ada icenerator, ada MOU antara RS dengan pihak pengelola limbah Tempat penggumpul limbah medis sementara bebas dari tikus, serangga, bersih, kering, dan didisinfeksi setelah dikosongkan Limbah domestic dibuang di TPA sesuai aturan max. 3 hari sekali (aturan pemda) Jika ada sampah radioaktiv perlakukan sesuai aturan (limbah B3)



3.



Pengelolaan Limbah Cair



a. b. c. d.



4.



Pengendalian Serangga dan Tikus



a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat pembuangan limbah yang memungkinkan serangga atau tikus berkembang biak b. Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap manusia dan tidak berdampak persisten



Kepatuhan Petugas



a. Limbah benda tajam dimasukkan dalam wadah tahan tusuk dan tahan bocor b. Kotak limbah benda tajam, jika ¾ penuh di tutup dan di segel kemudian dimassukan dalam kantong limbah infeksius c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil limbah d. Limbah infeksius dimasukan dalam kantong kuning e. Limbah non infeksius dimasukan dalam kantong hitam f. Setelah ¾ penuh kantong plastic diikat g. Petugas mengunakan APD yang sesuai standar



5.



Nilai



Pengelolaan di IPAL berfungsi dengan baik Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan lancer. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan Kualitas effluent yang dibuangke sungai sesuai standar kemen LH atau Perda setempat



Ya



Nilai Tidak



Skoring



=



JumlahYa Jumlah Ya+Tidak



x 100%



FORMULIR AUDIT PRA-KONSTRUKSI RUMAH SAKIT



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor



: :



No Kriteria A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang berbatasan dengan lokasi ? B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini ? 1) Absea 2) Bahan kimia berbahaya 3) Ruang sempit 4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi) C. Apakah salah satu dari system berikut ini dapat berdampak buruk ? 1) Alam kebakaran 2) Sprinkler/Penyempot air 3) Listrik 4) Air domestic 5) Oksigen 6) Limbah 7) Heating Ventilation Air Conditioner D. Pngendalian Infeksi Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi 1) Kontraktor di berikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat, dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan 2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawaban 3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara 4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara 5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negative dan system filtrasi 6) Terhadap peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja 7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian 8) Pengkajian da evaluasi pola control sirkulasi dan lalu lintas 9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan kontraktor 10 Terdapat exhaust dan berfungsi dengan baik ) 11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik 12 Tersedianya ruang isolasi yang memadai ) 13 Pembahasan permasalah rumah tangga ) 14 Matras rekat yang tersedia di lokasi ) E. Keselamatan Jiwa 1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ? 2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir ? jika ya, apakah itu kembali di alihkan ? 3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ? 4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang ? 5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada ? Nilai Petugas Sarana Non Medis ……………………………………



Ya



Tanggal



Keterangan



Tanggal………………………………………



Subkomite PPI Kontraktor Petugas K3



…………………………………… …………………………………… ……………………………………



Tanggal……………………………………… Tanggal……………………………………… Tanggal………………………………………



FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. Yos Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Area Pemantauan Hari/Tanggal Audit Auditor



: : :



KELAS IV No



KEGIATAN



1



Mengisolasi system HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi system



2



saluran Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode control kubus (menutup area kerja dengan plastic dan menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot



3



debu keluar) sebelum konstruksi dimulai Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit



4 5



penyaringan HEPA Menyegel lubang, pipa, saluran Membuat ante room dan mewajibkan semua personil untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat menyedot menggunakan vakum cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bias memakai pakaian kerja



6



yang lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali keluar area kerja



Nilai



YA



TIDA K



NA



KETERANGA N



FORMULIR AUDIT POST-KONSTRUKSI



KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. Yos Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLinggau Kode Pos 31611



Hari/Tanggal Audit Auditor Area Supervisi Proyek



: : : :



No Kegiatan A. Penyelesaian Proyek 1) Pembilasan system air utama untuk membersihkan debu pada pipa 2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi 3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan 4) Verifikasi parameter ventilasi terutama di daerah perawatan khusus 5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah perawatan khusus 6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang tepat 7) Pindahkan barrier dan bersihkan dari semua debu yang dihasilkan selama pekerjaan /proyek 8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan 9) Kondisi ruangan sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang diisyaratkan B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi dengan baik? 1) Alarm kebakaran, lepaskan penutup detector dan lakukan pengujian dari panel control 2) Sprinkler/penyemprot air terhubung ke saluran utama 3) 4) 5) 6) 7) 8) Pengkajian da evaluasi pola control sirkulasi dan lalu lintas 9) Pengkajian pembatasan/larangan untuk kegiatan konstruksi/pembongkaran dengan kontraktor 10 Terdapat exhaust dan berfungsi dengan baik ) 11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik 12 Tersedianya ruang isolasi yang memadai ) 13 Pembahasan permasalah rumah tangga ) 14 Matras rekat yang tersedia di lokasi ) C. Keselamatan Jiwa 1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ? 2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir ? jika ya, apakah itu kembali di alihkan ? 3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ? 4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang ? 5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada ? Nilai



Petugas Sarana Non Medis ……………………………………



Ya



Tanggal



Keterangan



Tanggal………………………………………



Subkomite PPI Kontraktor Petugas K3



…………………………………… …………………………………… ……………………………………



Tanggal……………………………………… Tanggal……………………………………… Tanggal………………………………………