![Form Bundle Plebitis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-bundle-plebitis.jpg)
15 0 58 KB
PASIEN TERPASANG IV CATHETER PERIFER
Lokasi ¨ Cepalika ¨ Basilika ¨ Med-cubiti ¨ Metacarpal o Nomor IV Cath o 18F
o 22F
o 20F
o 24F
o26F
o
Item pencegahan peripheral intravenus Pasang Lepas Pemasangan dengan teknik aseptik Nomor IV chateter sesuai lokasi Pemasangan Jenis cairan yang dipasang sesuai lokasi pemasangan Metode Fiksasi benar Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan IV cath/infus Penutup IV Cateter dengan transparan dressing Dokumentasi tertulis tanggal, jam, dan nama pemasangan
BUNDLE PREVENTION INTRAVENA PERIFER FORM DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT Tanggal
Lokasi
Tanggal
Lokasi
LABEL PASIEN
Tanggal
Lokasi
¨ Cepalika ¨ Basilika ¨ Med-cubiti ¨ Metacarpal
¨ Cepalika ¨ Basilika ¨ Med-cubiti ¨ Metacarpal
¨ Cepalika ¨ Basilika ¨ Med-cubiti ¨ Metacarpal
o
o
o
Nomor IV Cath
Nomor IV Cath
Nomor IV Cath
o 18F
o 22F
o 18F
o 22F
o 18F
o 22F
o 20F
o 24F
o 20F
o 24F
o 20F
o 24F
o 26F
o
o 26F
o
o 26F
o
Lepas bila PIVAS score 2 Jenis cairan/terapi
Score Pivas
Gejala Pivas
¨ Isotonis
0
Tidak ada rasa sakit atau tanda-tanda phlebitis
¨ Hipertonis
1
¨ Hipotonis
Jenis Cairan/terapi
Jenis Cairan/terapi
Jenis Cairan/terapi
¨ Isotonis
¨ Isotonis
¨ Isotonis
Nyeri/kemerahan disekitar penusukan infus
¨ Hipertonis
¨ Hipertonis
¨ Hipertonis
2
Nyeri, Pembengkakan, kemerahan disekitar vena penusukan dan vena teraba
¨ Hipotonis
¨ Hipotonis
¨ Hipotonis
¨ Analgesik
3
Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena
¨ Analgesik
¨ Analgesik
¨ Analgesik
¨ Inotropik/vasodilator
4
Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras sepanjang vena, vena dapat diraba
¨ Inotropik/vasodilator
¨ Inotropik/vasodilator
¨ Inotropik/vasodilator
¨ Antibiotika
5
Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena disertai keluarnya cairan bernanah, vena dapat diraba, pireksi baru yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab lain
¨ Antibiotika
¨ Antibiotika
¨ Antibiotika
Hasil pemeriksaan bila ditemukan pivas ≥ 2 segera membuat insident report pivas (q pulse) Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan pivas ≥ 2 segera hubungi kepala ruangan/Ka Tim Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami plebitis akibat pemasangan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV periler sebelum diserahkan tiap awal bulan, haram kolom total hari pemasangan dihitung atau dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. kolom keterangan dapat diisi informasi penting, Dibuat oleh : Formula penghitungan angka kejadian phlebitis dengan score ≥2
Mengetahui :
Jumlah pasien dengan pivas score ≥2 X 1000 Jumlah hari pemasangan IV cath MB : MEDIAN BASILIKA MT : METACARPAL
KOMITE PPI
IPCN
Tanggal
TOTAL (Hari)
Keterangan
MC : MEDIAN CUBITI
