21 0 149 KB
GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118 TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
Email : [email protected]
FORM CEKLIST KENDARAAN JENIS KENDARAAN : NO. PEMERIKSAAN : NO 1 Status 2 Kebersihan 3 Oli mesin 4 Air Radiator 5 Tutup oli mesin 6 Tutup air radiator 7 Tubing Nozzle 8 V-Belt 9 Tangki solar 10 Tutup tangki solar 11 Selang solar 12 Filter solar 13 Filter oli 14 Solar 15 Filter Udara 16 Minyak Rem 17 Oli Hydraulic 18 Oli Power Steering
/ INS-DT /
Mesin Hidup bersih cukup Penuh terpasang Terpasang baik baik TidakBocor Ada Baik Bersih Bersih Penuh Bersih Penuh Penuh Penuh
1 2 3 4 5 6 7 8
Kunci kontak Tuas Lampu Sein Tuas lampu utama Ampere Control Lampu panel Klakson Rem Tangan Fuel Control
ada ada ada ada ada Bunyi Fungsi Fungsi
1 2 3 4
Kabel lampu Kabel Bodi Fuse Clamp grounding
baik baik baik baik
5 6 7 8
Kondisi fisik Penutup lubang cairan Cairan elektrolit Timah kepala battery Kabel Battery
1 2 3 4 1 2 3 4
Ban Depan Ban Belakang Tek Angin Ban Depan Tek Angin Ban Blkg Kondisi Fisik Tekanan Tabung Nozzle Selang
/ 2020
baik lengkap cukup Rusak Baik Kempes Kempes Cukup Cukup Baik Penuh Baik Baik
NO. POLISI : HARI / TANGGAL : ENGINE Mesin Mati kotor kurang Cukup Tidak ada Tidak terpasang rusak rusak Bocor Tidak ada Rapuk Kotor Kotor Setengah Full Kotor Separuh Separuh Separuh PANEL Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Bunyi Tidak Fungsi Tidak Fungsi WIRING cacat cacat Putus cacat BATTERY pudar kurang kurang baik Rusak BAN Tidak sama Tidak sama Kurang Kurang APAR Cacat Kurang Rusak Keras
Perbaikan Kurang terawat bersih Kurang Tidak standart standart kendor kendor Baik Kendor Keras Baik Kencang Seperempat Ada Kurang Kurang Kurang
Rusak terawatt Hitam Bersih
berfungsi berfungsi berfungsi berfungsi hidup
rusak rusak rusak rusak mati
Ada
Tidak ada
Non Isolator Isolator
Isolator Non isolator
Handle isolator
Non isolator
retak rusak kosong kuat Standart
Gelembung kencang sedikit cacat standart
Bagus Bagus
Gundul Gundul
Rusak Cukup Buntu Retak
Pudar Kosong Tidak keras Rusak
nonstandard kencang kencang Cacat Kuat Cacat Rusak Kendor Kosong Tidak ada Kosong Kosong Kosong
GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118 TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
Email : [email protected] P3K
1 2 3 4
Betadine Plester Kapas Kain kasa
1 2 3 4 5 6 7
Lampu Senja Lampu Utama Lampu Beam Lampu Rem Lampu Mundur Lampu Sorot belakang Lampu Kabut
1 2 3 4 5 6 7
Dongkrak Kunci Ban Segi Tiga Pengaman Kaca Spion Kiri Kaca Spion Kanan Kaca Spion dalam Seat Belt
1 2 3 4 5 6
Oli Vacum V – Belt PTO Selang Hisap Valve System vacum Kompresor Valve Suction belakang
1 2 3 4
Rem Transmisi Kemudi - Steer Vacum - Hisap
Ada Ada Ada Ada Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Cukup Baik Fungsi Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada PENERANGAN Mati Mati Mati Mati Mati Mati Mati ASSESORIS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada KOMPRESOR Kurang Kurang Baik Tidak Fungsi Bocor Fungsi Fungsi UJI FUNGSI Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi
;
Penuh Panjang
Kosong Pendek
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Kosong Rusak
Kendor
Cukup Rusak Rusak
Pendek
TidakBaik Tidak baik Tidak Baik
DIPERIKSA OLEH PENGEMUDI
HSE OFFICER