15 0 120 KB
FORM CHECKLIST ORIENTASI RUANGAN PASIEN BARU RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien : Jenis kelamin : Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan
: :
U KMP 20
10
19
9
18
8
17
7
Keterangan :
16
6
NS : Nurse Station
15
5
NRA : Nurse Rest Area
14
4
KMP : Kamar Mandi Pasien
13
3
KMK : Kamar Mandi Karyawan
12
2
M : Musolla
11
1
G&D: Gudang dan dapur untuk peralatan makan pasien
G KMP
D : Dapur Karyawan 1-20 : Bed No.1-20
KMK D NR A
M G&D KMP
FORM CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU
RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien : Jenis kelamin : Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan
: :
PETUNJUK PENGISISAN Berilah tanda (√) pada daftar yang sudah diorientasikan ke pasien NO .
HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN
1
Perawat memperkenalkan diri dan sekaligus memperkenalkan perawat ruangan
2
Perawat melakukan oientasi ruangan kepada pasien baru dan anggota keluarganya, seperti;
Nurse station
Kamar mandi pasien
Dapur
Tempat sampah (Medis dan Non Medis)
Jadwal pembagian makan dari Rumah Sakit
YA
3
Perawat menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.
4
Perawat menjelaskan kepada keluarga untuk membawa barang sesuai keperluan saja.
5
Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk memtuhi peraturan yang sudah tertempel diruangan.
6
Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk selalu menghargai privasi pasien.
7
Perawat tentang prosedur pemasangan gelang
TIDA K
Tanda Tangan Perawat
(……………………………)
FORM CHECKLIST KONDISI FISIK PASIEN RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien : Jenis kelamin : Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan NO . 1
2
3
: :
HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN
YA
TIDA K
ALERGI
Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang alergi
Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses alergi
DEKUBITUS
Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS
Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses dekubitus
RESIKO JATUH
Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS
Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses Resiko Jatuh
Tanda Tangan Pasien
(……………………………)