Form Coaching Online Fita Davita [PDF]

Citation preview

COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



SYARAT & KETENTUAN COACHING ONLINE 1. Mohon untuk melakukan pembayaran Jasa Konsultasi sebesar Rp.150.000 (Biaya ini untuk 1x konsultasi diet) ke rekening Berikut : Bank : BCA Rekening : 008-0905-505 Atas nama : dr Prama Aditya



2. Setelah membayar, silahkan isi form yang tertera di halaman berikutnya mengenai Data Pasien, Keluhan Pasien, Riwayat Pola Hidup,dan Jurnal Makanan selama 3 hari 3. Jurnal Makanan 3 haridiisiya sekarang, sedetail mungkin ya, Semakin detail semakin baik untuk membantu saya memberikan saran yang tepat untuk kamu



4. Setelah diisi, mohon diemailkan balik ke email [email protected] Beserta dengan bukti pembayaran jasa konsultasi ke BCA di poin 1 5. Data tersebut akan digunakan untuk panduan dokter membuat diet yang cocok untuk keluhan pasien masing-masing. 6. Selain dari Pengaturan Pola Diet, ada juga suplemen yang bisa diresepkan untuk membantu pasien mencapai target utamanya (tapi ini opsional, apakah pasien mau mengambil obatnya atau tidak). 7. Dokter akan menjawab kira-kira 2-3 hari setelah email form yang udah diisi dikirim balik oleh pasien a. CATATAN: KALAU BELUM TERIMA EMAIL BALASAN SETELAH 3 HARI, BERARTI EMAILNYA TIDAK DITERIMA b. LANGSUNG KIRIM EMAIL ULANG YA 8. Jika ada pertanyaan dari pasien kepada dokter, silahkan ditulis di halaman paling bawah. Maksimal bertanya 5 pertanyaan. Tolong dikirim lagi dalam bentuk file Word, jangan PDF karena saya juga akan menandai makanan apa yang selama ini dimakan yang salah



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN – KONSULTASI ONLINE DATA PASIEN NAMA PASIEN



: FITA FATIMAH



JENIS KELAMIN



:PEREMPUAN



ALAMAT EMAIL



:[email protected]



UMUR



: 28 tahun



TINGGI BADAN



:152cm



BERAT BADAN



:66,2kg



UKURAN BAJU



:L



UKURAN CELANA



:XXL



LINGKAR PERUT



:



LINGKAR PAHA



:



89 70



Sedang Program Hamil / Menyusui



KLINIK SERUNI



cm (Waist circumference di gambar) cm (Thigh Circumference di gambar) :-



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



KELUHAN UTAMA STRES



: MUDAH LAPAR , NAFSU MAKAN BERLEBIH TERUTAMA SAAT



BAGIAN TUBUH YANG INGIN DIKECILKAN: PANTAT,PAHA,PERUT KELUHAN TAMBAHAN



:-



TIPE GEMUK BESAR DIMANA



:



-



PERUTBUNCIT PINGGUL, PANTAT PAHA



DIET YANG PERNAH DIJALANI



: KALORI DEFISIT ,45 MNT JLN ,PUASA RATA-RATA BERTAHAN 2 MINGGU



PENYAKIT YANG DIDERITA



:-



OBAT YANG SEDANG DIKONSUMSI:FREKUENSI BUANG AIR BESAR : TIDAK SETIAP HARI MENSTRUASI



: LANCAR TANGGAL TIDAK TEPAT



POLA HIDUP PASIEN ROKOK



:-



ALKOHOL



:-



OLAHRAGA



: JALAN 45 MNT (10HR)



TIDUR JAM BERAPA



: SERING DIATAS JAM 10



PERTANYAAN DARI PASIEN UNTUK DOKTER 1. MASIH BOLEH KONSUMSI KECAP/BUMBU INSTAN ? tidak 2. PROGRAM BISA DISELINGI DENGAN PUASA SENIN-KAMIS? Karbo tidak boleh malam hari 3. SAYA BEKERJA SEBAGAI PERAWAT DAN KERJA SIFT ,SIFT MALAM JAM 21 BAGAIMNA SAYA MENGATUR POLA TIDUR? Sebisanya aja 4. ADAKAH KEHARUSAN UNTUK CEK LABORATORIUM UNTUK KOSUL KE 2 ? tidak



JURNAL MAKANAN & MINUMAN SELAMA 3 Hari



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



TOLONG DITULIS YA SEMUA MAKANAN (Jenis dan jumlah) & MINUMAN YANG DIKONSUMSI ( TULIS JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL) Setelah diisi nanti yang saya tandai Mohon dihindari TOTAL karena menggagalkan program diet



Keterangan Makan Pagi



Contoh Nasi Putih 1 Kepal + Ayam Goreng 2 potong



Hari 1 TIDAK MAKAN PAGI



Snack



Kacang Almond



Makan Siang



Nasi Putih 1 Kepal + Ikan Gurame



MALKIS ABON 3 KEPING SUSU FRISIAN FLAG COKLAT 1 BOTOL 220ML KERUPUK KULIT 6 PCS KUE DORAYAKI 2 PCS



Snack



Air Kelapa



Makan Malam



Sate Ayam 10 Tusuk



PIZZA 2 KEJU POTONG ,LECY SQUASH 1 GELAS 400ML NASI PADANG LAUK BABAT



Hari 2 SUSU FRISIAN FLAG COKLAT 220ML I BTL OREO 2 KEPING -



Hari 3 ROTI SISIR 3 PCS



JAPOTA CHIPS HONEY BUTER 15 PCS



NASI MERAH I CENTONG PENUH TELUR ORAK ARIK 1 BUAH TUMIS TAUGE BUMBU SAOS TIRAM NEXTAR NANAS 3 KEPING



KWETIAU NYEMEK DG SOSIS DAN BAKSO



GORENGAN TEMPE DENGAN TEPUNG 2 PCS SAYUR TUMIS 2 SDM AYAM SUWIR 2 SDM



PECEL LELE 1 PORSI



MALKIS ABON 3 KEPING YAKULT 1 PCS



A. PERUBAHAN POLA PIKIR TENTANG DIET Target utama di Program Pengurusan Badan ini adalah TARGET LINGKAR TUBUH wanita yang ideal: Lingkar Perut 10 malam akan menyebabkan metabolisme melambat, membuat mudah gemuk dan kulit tidak kencang sehingga menyebabkan gelambir di bagian2 seperti lengan dan paha. Jika sulit tidur, coba memulai kebiasaan baru seperti : - Hindari asupan Kafein (kopi atau teh) di sore dan malam hari - Hindari makanan dengan gula tinggi di sore dan malam hari



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



-



tidak melihat HP atau TV diatas jam 9 malam. Menghirup Essential Oil Lavender atau Chamomile



B.1 Supaya lebih lancar Buang Air Besar Faktor yang mempengaruhi kelancaran buang air besar dalam diet ada 2 faktor 1. Asupan SERAT dan HIDRASI a. adalah asupan serat harus banyak dan seimbang antara kedua jenis serat yaitu: i. Serat Insoluble: adalah serat yang berfungsi untuk membentuk massa kotoran yang cukup di usus dan didapatkan dari sayur-sayuran berdaun seperti kangkung, bayam, brokoli ii. Serat Soluble adalah serat yang berfungsi mengikat air supaya massa kotoran yang sudah terbentuk tidak kering. Tujuan utama serat soluble adalah supaya kotoran bisa melalui jalur usus besar secara lancar. Didapatkan dari Chia Seed, Flax Seed, Nasi Merah b. Chia seeds dan flax seeds 1 sdm 2x sehari dicampur air putih / air kelapa diminum pagi dan malam c. Dan tetap harus minum air putih dengan jumlah cukup per hari. Takaran mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas sehari setiap hari, diminum sambil duduk dan perlahan2 meneguknya 2. Menjaga cairnya cairan Empedu dengan cara: 



Coba konsumsi 1-1.5 sdt garam himalaya dicampur air 1 gelas diminum pagi bangun tidur setiap hari







Konsumsi 1 Bit Kukus per Hari







Atau konsumsi buah naga 1 buah







Virgin Coconut oil 1 sendok makan bisa dikonsumsi 3x sehari, juga membantu dalam melancarkan buang air besar







Ada suplemen bentuk serat bubuk yang bisa dipesan ke admin dengan kode DTX



G. SUPLEMEN



Suplemen juga dibutuhkan untuk membantu mempercepat proses diet karena suplemen bisa membantu menghambat penyerapan gula dan karbohidrat berlebih. Seperti yang sudah kamu tahu bahwa gula dan karbohidrat adalah faktor utama yang menyebabkan penumpukan Lemak tubuh dan lingkar tubuh membesar. Tapi mohon diingat ya, konteksnya suplemen ini untuk membantu kelancaran program diet, jadi tetap harus diet, bukan berarti asal minum suplemen pasti berhasil - O4 UNTUK DETOX ESTROGEN DARI TUBUH - R3 Penahan Penyerapan Karbo dan Lemak (1-2x sehari) - Bio 1 untuk membantu menguruskan bagian pinggang, pinggul, paha Meningkatkan metabolisme pembakaran lemak saat tidur dan melancarkan buang air besar 1x sehari - D3 – Untuk meningkatkan imun dan mempercepat pembakaran lemak - DTX untuk membantu memperlancar buang air besar (bentuk serbuk), NO WA ADMIN 087722755500 untuk admin pemesanan obat ya



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



Jika ingin suplemen nya bisa menghubungi admin dengan format WA sebagai berikut: Nama Lengkap : (tulis bahwa kamu pasien konsultasi online) Alamat : No HP : Kode Jenis Suplemen yang mau dipesan (bisa dipilih dan tulis berapa harinya)



H. CATERING dan SAOS - Untuk kamu yang di Bandung , Cimahi dan sekitarnya saya menyediakan catering, nama Instagramnya @realdiet.bdg - Ada 3 paket catering Sistemnya Mingguan (Senin sd Minggu), o Paket Full Batch : biaya Rp.700.000 per minggu, diantar ke alamat rumah, mendapatkan 2x makan per harinya untuk makan siang dan malam. o Paket Single Batch : Biaya Rp 475.000 per minggu diantar ke alamat rumah, mendapatkan 1x makan per harinya untuk makan siang dan malam. o Paket Frozen Luar Kota: Biaya Rp 850.000 per minggu diantar menggunakan travel / paxel dalam bentuk frozen (langsung dikirim untuk 1 minggu) - Ada juga 6 jenis saos yang bisa membantu untuk program dietnya, untuk bantu variasi bumbu masakan. o Spicy Pesto o Black Pepper o Mediterannean o Sambel Merah o Sambel Hijau o Sambel Matah - Ice Diet Latte (kopi arabica + coconut mylk) dan Ice Diet Matcha Latte 1 Liter juga tersedia Rp 125.000/Liter o Sementara masih area Bandung dan Cimahi - Brownies Diet juga bisa dipesan untuk pemesanan dalam dan luar kota Bandung - Bisa juga dipesan ke admin catering di nomer WA 082118067969



EAT RIGHT, GET HEALTHY Approved By,



(dr. Prama Aditya B.Med.Sc., M.Kes., AIFO)



CATATAN :



Jika Ingin konsul yang kedua untuk review pola makan, bisa dilakukan dengan mengisi form dibawah ini dan boleh bertanya 5 pertanyaan Kembali Dan membayar biaya konsultasi sebesar 150.000 yang ditransfer ke BCA 0080905505 atas nama dr Prama Aditya. Bukti transfernya di emailkan juga Bersama form dibawah



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



TOLONG DITULIS YA SEMUA MAKANAN (Jenis dan jumlah) & MINUMAN YANG DIKONSUMSI, DENGAN JUJUR, SESUAI DENGAN SARAN DI BAGIAN B PER MINGGU DAN DI EMAIL KE SAYA LAGI UNTUK KONSULTASI YANG KE 2, Disarankan setelah 3 minggu



Breakfast: Snack



MONDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner : Breakfast:



TUESDAY



Snack



Lunch : Snack



KLINIK SERUNI



:



:



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



Dinner : Breakfast: Snack



WEDNESDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner : Breakfast: Snack



THURSDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner : Breakfast: Snack



FRIDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner : Breakfast: Snack



SATURDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner : Breakfast: Snack



SUNDAY



:



Lunch : Snack



:



Dinner :



Lalu Tulis juga ya nanti perkembangan dietnya gimana, terutama ukuran baju, celana dan lingkaran tubuh Keterangan Berat Badan Ukuran Celana Ukuran Baju Lingkar Perut



KLINIK SERUNI



Konsul 1



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]



Konsul 2



COACHING ONLINE with dr. Prama Food is Information, NOT Just a Source of Energy or Calories. IT CONTAINS INSCTRUCTIONS THAT AFFECT BIOLOGICAL FUNCTION OF YOUR BODY



Lingkar Panggul Lingkar Lengan Kanan Lingkar Lengan Kiri Lingkar Paha Kanan Lingkar Paha Kiri



Daftar Keluhan Awal



Perkembangan setelah diet



PERHATIAN : Program Diet ini khusus untuk pasien yang sudah konsultasi, karena sudah disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing individu.



KLINIK SERUNI



Jl Sederhana No 18 Pasteur Kec Sukajadi – Bandung 40161 Telp. 0819-5731-5141, Email : [email protected]