Form Dasawisma [PDF]

Citation preview

DATA KELUARGA / CATATAN KELUARGA TAHUN............. Dasa Wisma :.............................................................................................................................................................................. RT :................. RW :...................... ................ Dusun/Lingkungan :...................................................................... Desa/Kel :................................................................. Kecamatan : ..................................................................... Kab/Kota :................................................................. Propvinsi : Sumatera Selatan Nama Kepala Rumah Tangga :................................................................................................................................................... Jumlah Anggota Keluarga : ................................ Orang Laki-Laki ................... Orang Perempuan ............... Orang : ................................. KK



1. Jumlah KK 2. Jumlah a) Balita ........... Anak ; b) PUS ............. Pasang; c) WUS ............. Orang ; d) 3 Buta .............. Orang ; e) Ibu Hamil ................. Orang ; f) Ibu Menyusui ............... Orang ; g) Lansia ................ Orang NO



1



NAMA ANGGOTA KELUARGA 2



KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI STATUS DLM STATUS KELUARGA PERNIKAHAN



3



4



L/P



5



TEMPAT TGL/BLN/TH LAHIR LAHIR/UMUR



6



7



AGAMA



PENDIDIKAN PEKERJAAN



8



3. Makanan Pokok Sehari-hari 4. Mempunyai Jamban Keluarga



: □ Beras : □ Ya



5. Sumber Air Keluarga 6. Memiliki Tempat Sampah 7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah 8. Kriteria Rumah 9. Menempel Stiker P4K 10. Aktifitas UP2K



: □ PDAM : □ Ya : □ Ya : □ Layak Huni : □ Ya : □ Ya



9



10



BERKEBUTUHAN KHUSUS PENGHAYATAN& PENGAMALAN PANCASILA 11



□ Non Beras Jenis □ Tidak; □ Sumur □ Tidak □ Tidak □ Tidak layak huni □ Tidak □ Tidak;



12



KET



GOTONG ROYONG



PENDIDIKAN & KETERAMPILAN



PENGEMBANGA N KEHIDUPAN BERKOPERASI



PANGAN



13



14



15



16



Jumlah ...................Buah □ Sungai □ Lainnya



Jenis Usaha : ............................



PERENCANAAN SANDANG KESEHATAN SEHAT 17



18



19



20



11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : □ Ya



□ Tidak



REKAPITULASI DATAIBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA



KELOMPOK DASAWISMA



: …………………………………………………



KELOMPOK PKK RT



: …………………………………………………



KELOMPOK PKK RW



: …………………………………………………



DUSUN/LINKUNGAN



: …………………………………………………



DESA/KELURAHAN



: …………………………………………………



No.



NAMA IBU



NAMA SUAMI



STATUS (HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS)



1



2



3



4



JUMLAH



NAMA BAYI 5



CATATAN KELAHIRAN JENIS AKTE KELAHIRAN TGL KELAMIN LAHIR L P ADA TIDAK 6



7



8



9



10



NAMA IBU/BALITA/BAYI 11



CATATAN KEMATIAN JENIS STATUS TGL (IBU/BALITA/ KELAMIN MENINGGAL BAYI) L P 12



13



14



15



SEBAB MENINGGAL



KET.



16



17



REKAPITULASI CATATANDATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASAWISMA



DASA WISMA RT



: :



DESA/KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA



NO



1



NAMA KEPALA RUMAH TANGGA



2



TOTA L



BALIT A



JML KK



3



L



P



L



P



4



5



6



7



JUMLAH



RW/Dusun-Linkungan :



P U S



8



W U S



9



I B U H A M I L



IBU MENYUS UI



L A N S I A



10



11



12



: : SUMBER AIR KELUARGA



KRITERIA RUMAH



BER KEBUT 3 BUTA UHA N KHUSUS



13



14



SE HA T LA YA K HU NI 15



TI DA K SE HA T LA YA K HU NI 16



MEMI LIKI TMP. PEM B. SAM PAH



17



ME MIL IKI SP AL



ME MIL IKI JA MB AN KE LU AR GA



MENEMPE L STIKER P4K



P D A M



18



19



20



21



SUMU DLL. R



22



23



MAKANAN POKOK



WARGA MENGIKUTI KEGIATAN



BER AS



NO N BE RA S



U P 2 K



24



25



26



PEMANFA ATAN TANAH PEKARAN GAN



IN DU ST RI RU MA H TA NG GA



K E R J A B A K T I



27



28



29



KET



30



PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN / HATINYA PKK



NO



KATEGORI



KOMODITI



JUMLAH



1



2



3



4



Kategori :[peternakan, perikanan, warung hidup, lumbung hidup, toga, tanaman keras]



INDUSTRI RUMAH TANGGA NO



KATEGORI



KOMODITI



VOLUME



1



2



3



4



Kategori :[pangan, sandang, jasa]