Form Distribusi Makanan Rawat Inap PDF [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA TERNATE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727 Email : [email protected]



T E R NAT E FROM CHECKLIST PEMBERIAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP BULAN : NO



HARI/TANGGAL



NO.REKAM MEDIK



NAMA PASIEN



UMUR



RUANGAN



DIAGNOSA



PESANAN MAKANAN PASIEN



DISTRIBUSI MAKANAN



PARAF PETUGAS



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM : PAGI : SIANG : MALAM :



Koordinator Rawat Inap



Mila Djafar, S. Kep NIP.



Mengetahui Koordinator UPKG



Amina Dahlan, SKM NIP.



PEMERINTAH KOTA TERNATE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727 Email : [email protected]



T E R NAT E FROM CEKLIST PELAKSANAAN ASUHAN GIZI DAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI BULAN : NO 1



1



NO.REKAM HARI/TANGGAL MEDIK 2 3



NAMA PASIEN



UMUR



RUANGAN



4



5



6



DIAGNOSA 7



ASUHAN GIZI 8



Koordinator Rawat Inap



Mila Djafar, S. Kep NIP.



RESPON PASIEN



PARAF PASIEN



PARAF PETUGAS



9



10



10



Mengetahui Koordinator UPKG



Aminah Dahlan, SKM NIP.