FORM EVALUASI KTT PMR Revisi [PDF]

Citation preview

FORM EVALUASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN KEPALA TEKNIK TAMBANG (KTT) 1. Nama Perusahaan



a. Provinsi b. Kabupaten



: PT Pipit Mutiara Raya : Kalimantan Utara : Nunukan



2. Surat Permohonan Perusahaan



a. b. c. d. e.



Nomor surat & tanggal Diterima tanggal Perihal Ditandatangani oleh Jabatan



: 07/PMR-TRK/I/2021 & 4 Januari 2021 : 23 Februari 2021 : Permohonan Pengesahan KTT : Muhammad Yusuf : Direktur



3. Jenis Usaha Pertambangan



a. Jenis Izin b. Nomor Izin & tanggal c. Komoditas



: IUP Operasi Produksi Batubara : 188.44/K.338/2017 & 30 Mei 2017 : Batubara



4. Surat Pernyataan Dari Pemegang Izin



a. b. c. d.



Isian surat pernyataan Ditandatangani oleh Jabatan Materai & tanggal



5. Daftar Riwayat Hidup Calon KTT



a. Nama calon KTT b. Pendidikan terakhir c. Pengalaman kerja di pertambangan



6. Jumlah Produksi dan Pekerja



a. Kapasitas produksi pertahun b. Jumlah pekerja c. Metode penambangan 7. Sertifikasi Kopetensi Calon KTT



a. Jenis sertifikasi b. Nomor sertifikat & tanggal c. Memenuhi sebagai 8. Struktur Organisasi (SO) Perusahaan



a. b. c. d.



Ditandatangani oleh Jabatan Cap Perusahaan Jabatan struktural calon KTT



: Sesuai : Muhammad Yusuf : Direktur : Materai 10000, tanggal 4 Januari 2021 : ada : Arya Dani Ramadan : SMK N (Geologi Pertambangan) : 8 Tahun - PT BUKIT ASAM Tbk.Geologi Explorasi (2014) - PT BINA SARANA SUKSES. Surveyor (2015), Drill Blast Engineer (2016), Mine Plan Engineer (2016 – 2017) - PT PIPIT MUTIARA JAYA site SEBAKIS. EngineerSupervisor (2017 – sekarang) : Sesuai FS : 170.000 MT/tahun : 192 Orang : Open Pit Mining : ada : Pengawas Operational Pertama (POP) : 05101 3121 4 0004222 2018 & 16 Agustus 2018 : Kepala Teknik Tambang Kelas I Sementara : ada : Muhammad Yusuf : Direktur : ada : tidak ada



9. Surat pernyataan kebenaran Dokumen



a. b. c. d.



Isian surat pernyataan Ditandatangani oleh Jabatan Materai, tanggal & cap perusahaan



10. Keterangan Tambahan



a. Pernah jadi KTT b. Di wilayah c. Nomor pengesahan & tanggal



: : Sesuai : Muhammad Yusuf : Direktur : Materai Rp 10.000 dan di cap : : Tidak ada ::-



Hasil Evaluasi )* 1. Persyaratan lengkap dan Perlu presentasi



Tindak Lanjut



Perlu dilakukan uji presentasi untuk KTT Sementara Kelas I



Mengetahui/ Menyetujui :



Sub Koordinator



Warid Nurdiansyah



Evaluator



Perri, ST NIP. 19840412201101 1 0 Koordinator