FORM FULL The Mini Nutritional Assessment [PDF]

Citation preview

FORM FULL The Mini Nutritional Assessment ( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini) No 1



Pertanyaan



Keterangan



Screening Apakah anda mengalami penurunan 0:mengalami penurunan asupan makan yang parah asupan makanan selama tiga bulan penurunan asupan terakhir dikarenakan hilangnya selera 1:mengalami makanan sedang makan,masalah pencernaan,kesulitan 2: tidak mengalami penurunan asupan mengunyah atau menelan makan



2



Apakah anda kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg selama 3 bulan terakhir 1: tidak tahu 2:kehilangan berat badan antara 1sampai 3 kg 3:tidak kehilangan berat badan



3



Bagaimana mobilisasi atau pergerakan 0: hanya ditempat tidur atau kursi roda 1:dapat turun dari tempat tidur namun anda tidak dapat jalan-jalan 2: dapat pergi keluar/jalan-jalan Apakah anda mengalami stress 0: ya psikologis atau penyakit akut selama 3 2: Tidak bulan trakhir Apakah anda memiliki masalah 0: demensia atau depresi berat 1:demensia ringan neuropsikologi? 2:tidak mengalami masalah neuropsikologi Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19 indeks) anda ? (berat badan (kg)tinggi 1:BMI antara 19-21 2.BMI antara 21-23 badan(m2)) 3.BMI lebih dar 23 Nilai skrining ≥ 12: normal/ tidak berisiko, tidak membutuhkan pengkajian lebih lanjut ≤ 11: mungkin mal nutrisi ( total nilai maksimal14) Pertanyaan Keterangan Pengkajian Apakah anda hidup secara mandiri? 0: tidak (tidak dirumah perawatan, panti atau 1: ya rumah sakit) Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: tidak 1: ya jenis obat per hari? Apakah anda memiliki luka tekan/ 0: tidak 1: ya ulserasi kulit? Berapa kali anda makan dalam sehari 0: 1 kali dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari



4



5



6



No 7



8 9 10



Skor nilai



Skor nilai



11



12 13



14



Pilih salah satu jenis asupan protein yang biasa anda konsumsi? a. Setidaknya salah satu produk dari susu (susu, keju,yoghurt per hari) b. Dua porsi atau lebih kacangkacangan/ telur perminggu c. Daging, ikan atau unggas setiap hari Apakah anda mengkonsumsi sayur atau buah 2 porsi atau lebih setiap hari? Seberapa banyak asupan cairan yang anda minum per hari (air putih, jus, kopi, the, susu, dsb) Bagaimana cara anda makan?



2: 3 kali dalamsehari 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban diatas 0,5: jika terdapat 2 jawaban ya 1: jika semua jawaban ya



0: tidak 1:ya 0: kurang dari 3 gelas 0,5: 3-5 gelas 1: lebih dari 5 gelas 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 1: dapat makan sendiri namun mengalami kesulitan 2: jika dapat makan sendiri tanpa ada masalah 0: ada masalah gizi pada dirinya 1: ragu/ tidak tahu terhadap masalah gizi dirinya 2: masalah tidak ada masalah terhadap status gizi dirinya 0 : tidak lebih baik dari orang lain 0,5: tidak tahu 1 : sama baiknya dengan orang lain 2 : lebih baik dari orang lain 0 : LLA kurang dari 21 cm 0,5: LLA antara 21-22 cm 1 : LLA lebih dari 22 cm 0: jika LB kurang dari 31 1: jika LB lebih dari 31



15



Bagaimana persepsi anda tentang status gizi anda



16



Jika dibandingkan dengan orang lain, bagaimana pandangan anda tentang status kesehatan anda?



17



Bagaimana hasil lingkar lengan atas (LLA) anda (cm)?



18



Bagaimana hasil lingkar betis (LB) anda (cm)? Nilai pengkajian: (nilai maksimal 16) Nilai skrining ( nilai maksimal 14) Total nilai skrining dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi (nilai maksimal 30) ≥ 24 : nutrisi baik



17-23,5: dalam resiko malnutrisi < 17 : malnutrisi



Geriatric depression scale (GSD) Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat poit 1. Pertanyaan 1. Secara umum apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan hobi? 3. Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 4. Apakah anda sering merasa bosan? 5. Apakah anda memiliki harapan tentang masa depan? 6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran yang tidak dapat keluar dari kepala anda ? 7. Apakah anda merasa bersemangat hampir sepanjang waktu? 8. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan menimpa anda ? 9. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 10. Apakah anda sering merasa tidak ada yang menolong? 11. Apakah anda sering merasa kurang istirahat dan lemah? 12. Apakah anda lebih menyukai berada di rumah, dari pada pergi keluar dan melakukan hal-hal baru? 13. Apakah anda sering merasa khawatir dengan masa depan 14. Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah mengenai daya ingat dibandingkan sebelumnya? 15. Menurut anda apakah saat ini hidup terasa menyenangkan? 16. Apakah anda sering merasa bersedih 17. Apakah anda merasa tidak berharga dengan cara anda sekang? 18. Apakah anda khawatir terhadap hidup anda? 19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? 20. Apakah berat untuk anda untuk memulai pada hal yang baru? 21. Apakah anda merasa penuh dengan energy? 22. Apakah anda merasa situasi sekarang tidak adaharapan? 23. Apakah anda merasa semua orang lebih beruntung dari pada anda? 24. Apakah anda sering merasa kecewa berlebihan karena hal kecil? 25. Apakah anda sering merasa ingin menangis? 26. Apakah anda memiliki masalah dalam hal berkonsentrasi? 27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? 28. Apakah anda lebih suka menghindari pergaulan social? 29. Mudah bagi anda untuk menbuat keputusan? 30. Apakah pikiran anda sejelas/ sejernih dahulu?



Yes



No



0 1 1 1 0 1



1 0 0 0 1 0



0 1



1 0



0 1 1 1



1 0 0 0



1 1



0 0



0 1 1 1 0 1 0 1 1



1 0 0 0 1 0 1 0 0



1



0



1 1 0 1 0 0



0 0 1 0 1 1



Morse fall scale (MFS) Nama lansia



:



usia :



Panti/wisma



:



tanggal:



No



Pengkajian



Skala



1



Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3



Tidak 0



bulan terakhir?



Ya



Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih



Tidak 0



dari satu penyakit?



Ya



2 3



25 15



5



…………. ………….



Alat bantu jalan; -



Bed rest/dibantu perawat



-



Kruk/tongkat/walker



15



-



Berpegangan pada benda-benda disekitar



30



0



(kursi, lemari,meja) 4



Nilai



………….



Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang



Tidak 0



infus?



Ya



25



………….



Gaya berjalan/ cara berpindah -



Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat



0



bergerak sendiri)



6



-



Lemah (tidak bertenaga)



10



-



Gangguan/ tidak normal(pincang, diseret)



15



………….



Status mental -



Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri



0



-



Lansia mengalami keterbatasan daya ingat



15



Total skala



…………. ………….



Tingkatan risiko jatuh Tingkat risiko Tidak berisiko Risiko rendah



Nilai MFS 0-24 25-50



Risiko tinggi



≥ 51



Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) INSTRUKSI : Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang biasa Bapak/Ibu jalani selama sebulan terakhir. Jawaban Bapak/Ibu harus menunjukkan jawaban yang paling akurat dan yang paling sering terjadi pada sebagian hari dan sebagian malam dalam satu bulan terakhir. Jawablah semua pertanyaan. 1. Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur untuk memulai tidur dimalam hari ?............................. 2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu butuhkan untuk tertidur ?........................ 3. Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ?........ 4. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur dimalam hari ? (Ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang bapak/ibu habiskan di tempat tidur) 5. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan tidur seperti.............. Tidak Kurang dari 1 1 – 2 kali dalam 3 kali atau pernah kali dalam seminggu lebih dalam seminggu seminggu



Masalah tidur



a. Tidak bisa tidur selama 30 menit b. Terbangun ditengah malam atau dini hari c. Terbangun mandi



untuk



kekamar



d. Tidak bisa bernapas dengan nyaman



e. Batuk atau mendengkur



f. Merasa sangat kedinginan



g. Merasa kepanasan



h. Mengalami mimpi buruk



i. Merasa nyeri



j. Alasan lain dan seberapa sering mengalami kesulitan tidur dengan alasan ini 6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang bapak/ibu rasakan ? Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk 7. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan untuk membantu tertidur ? Tidak pernah Kurang dari sekali dalam seminggu Sekali sampai dua kali dalam seminggu Tiga kali atau lebih dalam seminggu 8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk tetap terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ? Tidak pernah Kurang dari sekali dalam seminggu Sekali sampai dua kali dalam seminggu



Tiga kali atau lebih dalam seminggu 9. Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam menyelesaikan masalah yang sedang dihadapi ? Tidak ada masalah sama sekali Beberapa masalah Banyak bermasalah Sangat banyak/besar masalah PETUNJUK PENILAIAN INTRUMENT PSQI 1)



Penilaian efisiensi tidur Pertanyaan no.4 x 100% Pengurangan pertanyaan no.3 pertanyaan no.1



= (......) apabila > 85% maka skor =0 75-84% maka skor =1 65-74% maka skor = 2 7 jam maka skor = 0 6-7 jam maka skor = 1 5-7 jam maka skor = 2 < 5 jam maka skor = 3 6) Penilaian subjektif kualitas tidur, pertanyaan no.6 Jika jawaban responden Sangat baik maka skor Cukup baik maka skor Cukup buruk maka skor Sangat buruk maka skor



=0 =1 =2 =3



7) Penilaian latensi tidur, pertanyaan no.2 dan 5a Pertanyaan no. 2, Jika jawaban responden ≤ 15 menit maka skor 16 – 30menit menitmaka maka 31-60 skor >60 menit maka skor Pertanyaan no. 5a Jawaban responden Tidak pernah Kurang dari sekali dalam seminggu 1 – 2 kali dalam seminggu 3 kali atau lebih dalam seminggu



= 0 = 2 =



Skor =0 =1 =2 =3



Perjumlahan skor yang didapat dari pertanyaan no.2 + no. 5a = (.....)



Jika jumlah yang didapat 0, maka skor akhir



= 0



Jika jumlah yang didapat 1 - 2, maka skor akhir = 1 Jika jumlah yang didapat 3 - 4, maka skor akhir = 2 Jika jumlah yang didapat 5 - 6, maka skor akhir = 3 Keterangan total keseluruhan pertanyaan Minimum skor : 0 (baik), Maksimum skor : 21 (buruk) Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor ≥ 5 dikatakan kualitas tidur buruk



MMSE (Mini Mental Status Exam) NO 1



ASPEK KOGNITIF ORIENTASI



NILAI MAKS 5



2



ORIENTASI



5



3



REGISTRASI



3



4



PERHATIAN DAN KALKULASI



5



5



MENGINGAT



3



6



BAHASA



9



NILAI KLIEN



CRITERIA Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang? Negara Indonesia Provinsi…. Kota……… Panti werda… Wisma …… Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing objek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) Objek ………… Objek ………… Objek ………… Mintaklien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada nomor 3 ( registrasi) tadi, bila benar 1 poin untuk masing-masing objek Tunjukan pada klien 1 benda dan tanyakan namanya pada klien ( missal jam tangan atau pensil) Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika,dan,atau,tetapi” boila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah: tidak ada tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut ini yang terdiri dari



3 langkah: “ambil kertas ditangan anda, lipat 2 dan taruh dilantai”. Ambil kertas Lipat dua Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin) Tutup mata anda Perintah pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar Copying :minta klien untuk mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling berpotongan membentuk sebuah gambar 4 sisi



TOTAL NILAI



30



Interpretasi nilai: >23 : aspek kognitif dari ungsi mental baik 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan