Form Himpunan Data Siswa [PDF]

Citation preview

DINAS PENDIDIKAN MUARO JAMBI



SMP NEGERI SATU ATAP DNS TANTAN Jl Selat Tantan - Kec Sekernan - Ma Jambi- Telepon/Fax: / Website :



E-mail :



DATA PRIBADI SISWA IDENTITAS SISWA Nama Lengkap : Nama Panggilan



:



dari



, bersaudara



Jenis



Kelas Jurusan



: :



No Induk



:



Agama : Tempat, Tanggal Lahir : Anak Ke :



Gol. Darah



:



Asal Sekolah



Kost :



Kelamin :



Telp. Rumah : HP. Rumah : Telp.



:



Alamat Rumah : Alamat Kost



Hobby



:



: Tinggi Badan Berat Badan :



:



cm Tinggal Bersama Dengan : kg IDENTITAS ORANG TUA Status Ibu : Nama : Umur : Agama :



Status Ayah : Nama : Umur : Agama :



Pekerjaan : Spesifik Pekerjaan : Pendidikan Akhir : Alamat Pekerjaan :



Pekerjaan : Spesifik Pekerjaan : Pendidikan Akhir : Alamat Pekerjaan



:



Telp. Tpt. Kerja



:



Telp. Tpt. Kerja



:



Penghasilan Kedua Ortu : TEMAN AKRAB Nama



Sekolah Di



Kelas



Alamat



a. b. c.



KETERANGAN LAIN orang Jumlah Saudara Laki-laki : orang , Kakak orang Jumlah Saudara , Adik , Adik orang Perempuan : orang , Kakak orang orang , yang meninggal Jumlah Saudara Yang Sudah Berkeluarga : orang orang Jumlah Saudara Yang Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua :



orang



Jumlah Saudara Yang Sudah Bekerja : Sakit Keras Yang/Pernah Diderita : Kecakapan Khusus/Prestasi yang Pernah Dicapai Intelegencia (IQ)



:



Pernah Mendapat Beasiswa



:



Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : Kesulitan



0



:



a. b.



Berdasarkan Tes Tanggal : Waktu Kelas



Tahun



km dan ke Sekolah dengan :



Demikian keterangan ini saya buat dengan jujur untuk kepentingan studi saya ........................, Yang Membuat / Siswa