Form Informed Consent Rujukan [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA PUSKESMAS MOLAWE JL. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara E-mail : [email protected]



INFORMED CONSENT RUJUKAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Telepon/HP Bukti diri/KTP/SIM



:



: : : : : :



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orangtua/ suami/ isteri/ anak/ wali dari : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosa



: : : : :



Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk di rujuk ke …………………………………………………. Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Molawe, ......................................... 2018 Petugas Medis Tanda Tangan



Yang membuat penyataan



( ............................................ )



( ............................................)



Saksi I Tanda tangan



Saksi II Tanda tangan



( ............................................ )



( ...............................................)