7.10.3.4 Informed Consent Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KETANGGUNGAN Jalan KH.Muhtadi No.19 Karangmalang Kode Pos 52263 Telepon (0283) 881118 Email: [email protected]



INFORMED CONSENT RUJUKAN KE RUMAH SAKIT Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:...................................................



Umur/Jenis Kelamin



:......................tahun,Laki-laki/Perempuan



No.KTP



:.............................................................



Alamat



:.....................................................................



Telepon / HP



:..............................................................



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya: BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *) Untuk di Rujuk Ke Rumah Sakit terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/ ibu saya* dengan : Nama



:.................................................................



No.Rekam Medis



:...................................................................



Umur / Jenis Kelamin



:................................................................



Alamat



:..................................................................



Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : 1) Telah diberi informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,risiko serta kemungkinan yang timbul apabila tidak segera dirujuk ke Rumah Sakit 2) Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas



Brebes,........................ Saksi 1 Tanda tangan



(.................................) Nama Jelas



dokter Tanda tangan



(.................................) Nama Jelas



Yang membuat pernyataan Tanda tangan



(.................................) Nama Jelas