Form Informed Consent [PDF]

Citation preview

P E M E R IN TA H K A BU PAT E N S E R A N G D IN A S K E S E H A T A N U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. [email protected]



FORM INFORMED CONSENT Surat persetujuan tindakan medis Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jenis Kelamin (L/P)



:



Umur / Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama



:



Jenis Kelamin (L/P)



:



Umur / Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Diagnosis



:



Tindakan Medis



:



Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.



,………………………………..... 2017 Petugas, Ttd



Yang memberikan pernyataan, Ttd



(…………………………………………………………………….)



(…………………………………………………………………….)



P E M E R IN TA H K A BU PAT E N S E R A N G D IN A S K E S E H A T A N U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. [email protected]



Resume Medis Nama pasien :



Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. perempuan Tanggal Lahir / Umur : Bulan : tahun : Hari : Pekerjaan : Status Perkawinan : 1. Kawin 4. Duda 2. Belum Kawin 5. Cerai 3. Janda Alamat



:



Jalan :



Kampung :



Rt.



Desa



Kec.



:



No. Rekam Medis Agama : 1. Islam 2. Hindu 3. Protestan



4. Budha 5. Katholik 6. Lain-lain



Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA



4. D3/S1 5. Lain-lain



Kasus Polisi Rw.



1. Ya 2. Tidak Peserta Askes / Jamkesda / Jamkesmas : 1. Ya



No. Peserta : …………………………………………………………………



Telp. / HP : 2. Tidak Nama Orang Tua / Wali : Nama Keluarga Terdekat yang bias dihubungi.



DIKIRIM OLEH



Telp. / HP :



Alamat :



1.



Dokter



:



2.



Puskesmas



:



3.



Rs.Lain



:



4.



Bidan



:



5.



Datang Sendiri :



Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Telp. / HP : Alamat : Ruang : Pindah :



Kelas : Kelas :



Bagian : 1. Peny. Dalam



5. THT



8. Jantung



2. Bedah



6. Mata



9. Perinatology



3. Anak



7. Paru



10. Orthopedi



Tanggal



Tanggal



Bulan



Tahun



masuk Tanggal



Tanggal



Bulan



Tahun



Keluar



Lama dirawat :



4. Kebidanan & Peny. Kandungan Diagnosis Utama : akhir Tambahan : Pembanding : Komplikasi : Kode ICD X / Penyakit : Nama Operasi/Biopsi 1. Tanggal 2. Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Mulai sembuh 3. Belum Sembuh 4. Cacat



5. Mati