Form Informed Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LAIS



Jln.Palembang-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan



LEMBAR INFORMED CONSENT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: _________________________________________________________



Umur/Jenis Kelamin



: __________________________/Laki-laki/Perempuan*



Alamat



: _________________________________________________________



Bukti diri/KTP



: _________________________________________________________



Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama



: ______________________________________________________________



Umur/Jenis Kelamin



: __________________________/Laki-laki/Perempuan*



Alamat



: ______________________________________________________________



Diagnosa



: ______________________________________________________________



Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat



Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)



ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Lais,



20



Yang melakukan tindakan



_______________________ Petugas



Yang Membuat Pernyataan



_________________________ Pasien/ keluarga pasien



_________________________ Saksi dari keluarga pasien



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LAIS



Jln.Palembang-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan



LEMBAR INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: _____________________________________________________________



Umur/Jenis Kelamin



: __________________________/Laki-laki/Perempuan*



Alamat



: ______________________________________________________________



Bukti diri/KTP



: ______________________________________________________________



Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: ___________________________________________ Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama



: _______________________________________________________________



Umur/Jenis Kelamin



: __________________________/Laki-laki/Perempuan*



Alamat



: _______________________________________________________________



Diagnosa



: _______________________________________________________________



Nomor Rekam Medik : _______________________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat



Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)



ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Lais, Mengetahui



_______________________ Petugas



20



Yang Membuat Pernyataan



_________________________ Pasien/ keluarga pasien



_________________________ Saksi dari keluarga pasien



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LAIS



Jln.Palembang-Betung km.82, Desa Lais II,Lais, Musi banyuasin-Palembang-Sumatera selatan



LEMBAR INFORMED CONSENT PEMBERIAN INFORMASI



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama



: ______________________________________________________



Umur/Jenis Kelamin



: __________________________/Laki-laki/Perempuan*



Alamat



: ______________________________________________________



Diagnosa



: ______________________________________________________



Bukti diri/KTP



: ______________________________________________________



Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________ Informasi berupa



: ______________________________________________________



Isi (informasi, bagan, alur)



Menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan INFORMASI sebagaimana diatas yang saya beri tanda tangan/paraf di kanan bawah, dan telah memahaminya Lais,



20



Yang melakukan tindakan



_______________________ Petugas



Yang Membuat Pernyataan



_________________________ Pasien/ keluarga pasien



_________________________ Saksi dari keluarga pasien