Form Informed Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS GAMBAH Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kandangan -712716



FORM INFORMED CONSENT Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..................................................................................................................



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Umur/Tgl Lahir : .................................................................................................................. Alamat



: .................................................................................................................. ...................................................................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali dari : Nama



: ..................................................................................................................



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Umur/Tgl Lahir : .................................................................................................................. Alamat



: .................................................................................................................. ..................................................................................................................



Telepon



: ..................................................................................................................



Diagnosis



: ..................................................................................................................



Tindakan Medis : .................................................................................................................. Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :......... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan).................................................................................... Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Gambah,…………..........………..….2017



Petugas, Ttd



Yang Membuat Pernyataan, Ttd Materai 6.000



NIP / NIK



PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS GAMBAH Jl. Jend. Achmad Yani Km. 4 Gambah Luar Kandangan -712716



*Coret yang tidak perlu