12 0 619 KB
P E M E R IN TA H K A BU PAT E N S E R A N G D IN A S K E S E H A T A N U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. [email protected]
FORM INFORMED CONSENT Surat persetujuan tindakan medis Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin (L/P)
:
Umur / Tgl Lahir
:
Alamat
:
Telp
:
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama
:
Jenis Kelamin (L/P)
:
Umur / Tgl Lahir
:
Alamat
:
Telp
:
Diagnosis
:
Tindakan Medis
:
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
,………………………………..... 2017 Petugas, Ttd
Yang memberikan pernyataan, Ttd
(…………………………………………………………………….)
(…………………………………………………………………….)
P E M E R IN TA H K A BU PAT E N S E R A N G D IN A S K E S E H A T A N U P T P U S K E SM A S T U N J U N G T E J A Jl. Abdul kabier desa malanggah kec. Tunjung teja Kab. Serang email. [email protected]
Resume Medis Nama pasien :
Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. perempuan Tanggal Lahir / Umur : Bulan : tahun : Hari : Pekerjaan : Status Perkawinan : 1. Kawin 4. Duda 2. Belum Kawin 5. Cerai 3. Janda Alamat
:
Jalan :
Kampung :
Rt.
Desa
Kec.
:
No. Rekam Medis Agama : 1. Islam 2. Hindu 3. Protestan
4. Budha 5. Katholik 6. Lain-lain
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA
4. D3/S1 5. Lain-lain
Kasus Polisi Rw.
1. Ya 2. Tidak Peserta Askes / Jamkesda / Jamkesmas : 1. Ya
No. Peserta : …………………………………………………………………
Telp. / HP : 2. Tidak Nama Orang Tua / Wali : Nama Keluarga Terdekat yang bias dihubungi.
DIKIRIM OLEH
Telp. / HP :
Alamat :
1.
Dokter
:
2.
Puskesmas
:
3.
Rs.Lain
:
4.
Bidan
:
5.
Datang Sendiri :
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Telp. / HP : Alamat : Ruang : Pindah :
Kelas : Kelas :
Bagian : 1. Peny. Dalam
5. THT
8. Jantung
2. Bedah
6. Mata
9. Perinatology
3. Anak
7. Paru
10. Orthopedi
Tanggal
Tanggal
Bulan
Tahun
masuk Tanggal
Tanggal
Bulan
Tahun
Keluar
Lama dirawat :
4. Kebidanan & Peny. Kandungan Diagnosis Utama : akhir Tambahan : Pembanding : Komplikasi : Kode ICD X / Penyakit : Nama Operasi/Biopsi 1. Tanggal 2. Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Mulai sembuh 3. Belum Sembuh 4. Cacat
5. Mati