Form Inm [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI FORMULIR INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI UNIT NO



: TANGGAL



PETUGAS



MEMAKAI APD YA TIDAK



kediri,



Observer



PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN NO



TGL



UNIT



PETUGAS



SEBELUM KONTAK DENGAN PASIEN HW HR PL



SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK HW HR PL



SETELAH TERKENA CAIRAN TUBUH HW HR PL



SEBELUM KONTAK DENGAN PASIEN HW HR PL



Kediri, Observer



SETELAH KONTAK DENGAN LINGKUNGAN HW HR PL



TOTAL PELUANG



PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI FORMAT IDENTIFIKASI



Unit :



No



Tanggal



Petugas



Pemberian obat Nama Tgl Lahir RM



Pemberian Cairan Intravena Nama Tgl Lahir



RM



Prosedur tindakan di ruang tindakan gawat darurat Nama Tgl Lahir



RM



Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Ruang Prosedur Pengambilan ruang kesehatan Ibu dan Pelayanan Gigi Sampel KB,anak dan imunisasi Nama Tgl Lahir RM



Nama



Tgl Lahir



Kediri, Observer



RM



Nama Tgl Lahir



RM