Form Inm Identifikasi Pasien [PDF]

Citation preview

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR UNIT : PELAYANAN UMUM NO



Tanggal



PETUGAS



Pemberian Obat Ya



Tidak



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KETERANGAN Ya : Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas yaitu Nama , Tanggal Lahir, Alamat Tidak : Tidak dilakukan identifikasi pasien observer .......................



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR UNIT : PELAYANAN LABORATORIUM NO



Tanggal



PETUGAS



Prosedur pengambilan sample Ya



Tidak



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KETERANGAN Ya : Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas yaitu nama ,Tgl lahir , alamat Tidak : Tidak dilakukan identifikasi pasien



observer



.......................



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR UNIT : PELAYANAN FARMASI NO



Tanggal



PETUGAS



Pemberian Obat Ya



Tidak



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KETERANGAN Ya : Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas yaitu nama ,Tgl lahir , alamat Tidak : Tidak dilakukan identifikasi pasien observer



.......................



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR UNIT : KIA DAN BERSALIN



NO



Tanggal



PETUGAS



Pemberian Obat



Pemberian Cairan Intravena



Ya



Ya



Tidak



Tidak



Prosedur Tindakan diruang KIA & Imunisasi Ya



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KETERANGAN Ya : Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas yaitu nama ,tgl lahir , alamat Tidak : Tidak dilakukan identifikasi pasien



observer .......................



Tidak



UNIT : KIA DAN BERS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



12 13 14



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PAS PUSKESMAS JABUNGSISIR



UNIT : KIA DAN BERSALIN



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 #REF!



KETERANGAN Ya



: Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y



IKASI PASIEN SIR



UNIT : KIA DAN BERSALIN



Bulan :



T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0



12 0 13 0 14 #REF!



Observer



KETERANGAN Ya



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS JABUNGSISIR



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



: Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



UNIT : KIA DAN BERSALIN



Bulan :



Y T



FORM INM KEP PUSK



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y



10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0



12 0 13 0 14 #REF!



Observer ( ................................ )



KETERANGAN Ya



: Jika melakukan identifikasi pasien m



M INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS JABUNGSISIR Bulan :



T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



entifikasi pasien menggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Observer ( ................................ )



Y T



Y T



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR UNIT : UGD DAN RANAP NO



Tanggal



PETUGAS



Pemberian Obat



Pemberian Cairan Intravena



Ya



Ya



Tidak



Tidak



Prosedur Tindakan diruang tindakan dan gawat Ya darurat Tidak



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KETERANGAN Ya : Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas yaitu nama ,tgl lahir , alamat Tidak : Tidak dilakukan identifikasi pasien



observer .......................



UNIT : UGD DAN RANAP



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



12 13 14



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE PUSKESMAS JABUNGSISIR



UNIT : UGD DAN RANAP



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 #REF!



KETERANGAN Ya



: Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y T



SI PASIEN UNIT : UGD DAN RANAP



Bulan :



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0



12 0 13 0 14 #REF!



Observer



KETERANGAN Ya



: Jika melakuka



FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PUSKESMAS JABUNGSISIR Bulan :



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



: Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



( ............



FORM INM KEPATUHAN I PUSKESMAS JA



UNIT : UGD DAN RANAP



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 11 0



12 0 13 0 14 #REF!



Observer ( ................................ )



KETERANGAN Ya



: Jika melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 id



TUHAN IDENTIFIKASI PASIEN ESMAS JABUNGSISIR Bulan :



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



nggunakan 2 identitas yaitu nama , alamat



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Y T



Observer ( ................................ )



Y T



Y T