Form Identifikasi Pasien Melarikan Diri [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH



RSUD dr RUBINI Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912) Telp/Fax (0561)691981 Email : [email protected] IDENTIFIKASI PASIEN MELARIKAN DIRI Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: .............................................



Jabatan



: .............................................



NIP



: ..............................................



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ........................ Tanggal............. terdapat pasien kabur ( Melarikan Diri) dari ruangan saya dengan identitas : No MR



: ............................................



Nama



: ............................................L/P



Tanggal Lahir



: ............................................



Ruang Perawatan



: ............................................



Penyebab Kabur



: .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ...............................................................................................................



( NIP



Mengetahui



Mempawah ..................................



Kepala Ruangan



Perawat )



( NIP



)