Form Inspeksi Area Kantor [PDF]

Citation preview

FORM INSPEKSI AREA KANTOR Project/Site



: ..........................................



Departemen : .........................................



Hari/Tanggal : .......................................... Nilai Risiko ≥ 125 25 - 124 10 - 24 < 10



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.



Tingkat Risiko Very High High Medium Low



Kode Bahaya VH H M L



Kriteria Risiko



Tindak Lanjut



Tidak dapat diterima



Dimasukan ke register tindakan perbaikan



Dapat diterima



Menggunakan kontrol yang sudah ada



1 = Sangat Kurang 2 = Kurang HAL YANG DIPERIKSA



Tindakan perbaikan langsung Stop & perbaiki segera Perbaiki dalam 12 Jam Perbaiki dalam 3 hari Perbaiki jika dapat



3 = Baik 4= Sangat Baik PENILAIAN KODE BAHAYA 1 2 3 4



Situasi Atap, Dinding, pintu, jendela, dalam kondisi bersih, baik dan tidak rusak Penerangan dan ventilasi alami dan buatan di semua area / ruangan memadai (tidak kurang dan tidak silau, tidak pengap) House keeping / kebersihan secara umum baik Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan parkir mundur, disiplin dalam mengunakan sistem peringatan dengan klakson. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dll kondisi bersih dan tidak rusak Individu Semua karyawan memakai APD sesuai standar Alat Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai Instalasi listrik, sakalar, kabel dalam kondisi baik dan aman. Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak ada kebocoran. Semua tangga dalam kondisi baik, Pada pintu ruangan khusus terdapat rambu “Dilarang Masuk selain Petugas” Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat berkumpul darurat Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik bersih dan ergonomis. Perlindungan Kebakaran – APAR, Hidran & Selang Prosedur Tempat sampah mencukupi, dan dikosongkan setiap hari. Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secara rutin. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi secara rutin Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak P3K lengkap dengan peralatannya.



FORM INSPEKSI AREA KANTOR 19. 20. 21.



Penyimpanan Cairan Mudah Terbakar Penyimpanan & Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya Papan Pengumuman K3 & LH



Minimum Penilaian Point Actual Persentase



3 x 21 = 63



: .......................................... %



Diinspeksi oleh : Nama : …………………. SN : ............................. Jabatan :……………………. Ttd :



Diinspeksi ulang oleh : Nama : …………………. SN : ............................. Jabatan :……………………. Ttd :



FORM INSPEKSI AREA KANTOR REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3



NO



TINDAKAN PERBAIKAN



PIC



DUE DATE



REMARK