FORM Jumantik [PDF]

Citation preview

FORMULIR JPJ - 1 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK RT./ RW. DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN NO



NAMA KK/ JENIS/ NAMA TTU



: : : : ALAMAT ( RT / RW )



JENTIK (+)



(-)



Keterangan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa



……………………………



………………,………………………. Petugas Pemeriksa Jentik :



……………………



FORMULIR JPJ - 2 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK PUSKESMAS / KECAMATAN : KABUPATEN :



NO



Tgl Pemeriksaan



Desa/Kelurahan



Jumlah Rumah/



Jumlah Rumah/



Jentik



Yang Diperiksa



Bangunan Yang Diperiksa



Bangunan Yang (+) Jentik



JUMLAH * ABJ ( Angka Bebas Jentik ) : Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/



bangunan yang diperiksa dikalikan 100 %



]lgfq



Mengetahui :



\o651



Kepala Puskesmas…………



Pelaksana P2 DBD :



……………………………



……………………



umlah rumah/



ABJ * (%)