Form Kessan [PDF]

Citation preview

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP



KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP



Yth Peserta JKN-KIS,



Yth Peserta JKN-KIS,



Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.



Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.



Terima Kasih atas partisipasi anda



Terima Kasih atas partisipasi anda



Salam, BPJS Kesehatan



Salam, BPJS Kesehatan



I. Data Diri Anda



I. Data Diri Anda



: 1. No. Kartu JKN : 2. Jenis Kelamin : 3. No HP 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama: : 5. Tanggal Berkunjung



: 1. No. Kartu JKN : 2. Jenis Kelamin : 3. No HP 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama: : 5. Tanggal Berkunjung



Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.



Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.



NO



PERTANYAAN



YA



TIDAK



NO



PERTANYAAN



1



Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?



1



Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?



2



Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?



2



Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?



3



Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?



3



Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?



4



Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman?



4



Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman?



5



Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?



5



Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit?



6



Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?



6



Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?



7



Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)



7



Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)



8



Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?



8



Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?



II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan



YA



TIDAK



II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan