Form Koreksi [PDF]

Citation preview

FORMULIR No Dokumen : FM/KC/01/01/008 No Revisi : 0



PERMINTAAN DUPLIKAT KARTU PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN



Tanggal Dikeluarkan : 26 November 2010 Kantor Cabang



:



Tahun



:



Nama Tenaga Kerja



:



Tanggal Lahir



:



Nomor KPJ



:



Nama Perusahaan



:



NPP



:



Kepesertaan Awal



:



NO



KESALAHAN



1



Nama Tenaga Kerja



2



Nama Anggota Keluarga (ibu kandung)



3



Tanggal Lahir Tenaga Kerja



4



Tanggal Lahir Keluarga (ibu kandung)



5



Jenis Kelamin Tenaga Kerja



6



Jenis Kelamin Keluarga



7



Alamat Surat Menyurat



8



Hilang Kartu Peserta BPJS TK*



9



Belum menerima Kartu Peserta BPJS TK*



10



Kartu Peserta BPJS TK rusak*



SEHARUSNYA



TERTULIS



CATATAN



................, ..........................



1



Tanda (*) lingkari pada nomor



2



Kondisi No 1 s.d 10 harap lengkapi dengan fotocopy KTP / Kartu Keluarga



3



Kondisi No 8 harap lengkapi dengan Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian



4



Kondisi No 1 dan 10 harap lengkapi dengan Kartu Peserta Asli



DITERIMA OLEH



(



DISERAHKAN OLEH



) ( PETUGAS BPJS TK



) PERUSAHAAN