Form Permintaaan Tindakan Koreksi/pencegahan [PDF]

Citation preview

LOGO



KOP INSTASI



No. Dok. : Revisi : Tgl :



PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI/PENCEGAHAN No. PTK/P Bagian/Instalasi/Ruang Tgl. PTK/P



:



: : Temuan oleh User



Keluhan Pelanggan



Eksternal Audit



Lain-lain



Uraian Ketidaksesuaian : (disi oleh pelapor)



Tanggal



Pelapor



Penerima



Analisa Penyebab Masalah



Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR



Tindakan Koreksi Pencegahan



Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR



Tanggal Rencana Penyelesaian Tindakan



Penanggung Jawab Tindakan



MR/Kabag/Kabid



TTD/NIP.



TTD/NIP. (Atasan Langsung)



Verifikasi Tindakan Koreksi



Di verifikasi oleh,



Nama/Ttd Di setujui oleh, Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi : Status Tindakan Koreksi :



□



Selesai



□



Tidak Selesai



Management Representative ( Nama & ttd )