Form Persetujuan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CARITA Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264 No. Tlp 0818-0860-1214 Email: [email protected]



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS NO…………………………………………. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………..



Umur / jenis kelamin



: ………… tahun ( L / P )



Alamat



: …………………………………………………………………....... …………………………………………………………………….....



NIK



: ……………………………………………………………………...



Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa ………………………………………………………………………………………………… terhadap : saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan Nama



: …………………………………………………………………….



Umur / jenis kelamin



: ………… tahun ( L / P )



Alamat



: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………...



NIK



: …………………………………………………………………….



No. Dental Record



: …………………………………………………………………….



Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan imi saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.



Dokter



Carita, …………………………………….. Yang Membuat Pernyataan



(……………………………………………) Saksi 1



(……………………………………………..) Saksi 2



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CARITA Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264 No. Tlp 0818-0860-1214 Email: [email protected]



LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………



Umur / Jenis Kelamin



: ……………….. tahun / ( L / P )



Alamat



: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..



Dengan ini menyatakan telah diberi Penjelasan*) Untuk dilakukan tindakan Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa yang diinformasikan. Petugas



Carita, ……………………………………… Yang membuat pernyataan Yang diberi penjelasan



(…………………………………….)



(…………………………………….)



LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………



Umur / Jenis Kelamin



: ……………….. tahun / ( L / P )



Alamat



: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..



Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri saya / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya : Nama



: ……………………………………………………………………



Umur / Jenis Kelamin



: ……………….. tahun / ( L / P )



Alamat



: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..



Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis tersebut, telah dijelaskan petugas dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya. Petugas



Saksi



Carita, …………………….. Yang membuat pernyataan Yang diberi penjelasan



(………………………….)



(………………………….)



(………………………….)



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CARITA Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264 No. Tlp 0818-0860-1214 Email: [email protected]



INFORMED PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan Jenis informasi 1



Diagnosis (WD & DD)



2



Dasar Diagnosis



3



Tindakan kedokteran



4



Indikasi Tindakan



5



Tata Cara



6



Tujuan



7



Risiko



8



Komplikasi



9



Prognosis



10



Alternatif & Risiko



Isi informasi



Tanda ( V )



Lain - Lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan membeikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tanda Tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Tanda Tangan *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CARITA Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264 No. Tlp 0818-0860-1214 Email: [email protected]



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………….. umur …….. tahun, lakilaki/perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………….. terhadap saya / …………………. Saya* bernama ………………………, umur ……. Tahun, laki-laki/perempuan* alamat ………………………………………….. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Carita, ……………….. Pukul ……………. Yang Menyatakan, Saksi



(……………………….) Nama Jelas



(……………………...) Nama Jelas



(………………..…….) Nama Jelas



PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………….., umur ……..tahun, lakilaki/perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan ……………………………………….. terhadap saya / …………………. Saya* bernama ………………………, umur ……. Tahun, laki-laki/perempuan* alamat ………………………………………….. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Carita, …………………….... Pukul ……………. Yang Menyatakan, Saksi



(……………………….) Nama Jelas



(……………..…….) (………….…..…….) Nama Jelas Nama Jelas