5 0 141 KB
LOGO
KOP INSTASI
No. Dok. : Revisi : Tgl :
PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI/PENCEGAHAN No. PTK/P Bagian/Instalasi/Ruang Tgl. PTK/P
:
: : Temuan oleh User
Keluhan Pelanggan
Eksternal Audit
Lain-lain
Uraian Ketidaksesuaian : (disi oleh pelapor)
Tanggal
Pelapor
Penerima
Analisa Penyebab Masalah
Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR
Tindakan Koreksi Pencegahan
Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR
Tanggal Rencana Penyelesaian Tindakan
Penanggung Jawab Tindakan
MR/Kabag/Kabid
TTD/NIP.
TTD/NIP. (Atasan Langsung)
Verifikasi Tindakan Koreksi
Di verifikasi oleh,
Nama/Ttd Di setujui oleh, Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi : Status Tindakan Koreksi :
□
Selesai
□
Tidak Selesai
Management Representative ( Nama & ttd )