Form Lampiran Rembug RW [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN REMBUK RW (Disediakan dalam Sistem E-Musrenbang) Form 1 DAFTAR HADIR REMBUK RW PROVINSI DKI JAKARTA RW



:



Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kota/Kabupaten



:



Hari/Tanggal



:



Waktu



:



Agenda



:



Tempat :



1. Mengidentifikasikan permasalahan-permasalahan yang terjadi dalam lingkungan RW 2. Menetapkan usulan-usulan kegiatan, volume dan lokasi untuk mengatasi permasalahan-permasalahan yang terjadi 3. Menyepakati usulan-usulan permasalahan yang terjadi Pebangunan Daerah. No.



Nama/ Usia/J



Usia



Jenis Kelamin



kegiatan dalam untuk diusulkan



rangka menyelesaikan dalam Rencana Kerja



Perwakilan Lembaga Kemasyarakatan/Instansi



Tanda Tangan



Form 2 BERITA ACARA REMBUK RW TAHUN 20152016 RW …. Kelurahan..............................., Kecamatan....................... Rembuk RW telah dilaksanakan pada : Hari dan tanggal



: ............................................................



Jam



: ............................................................



Bertempat di



: ............................................................



Peserta



: Daftar Hadir terlampir



Materi yang dibahas dalam Rembuk RW ini adalah menetapkan usulan-usulan kegiatan RW, dimana yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah adalah : Pimpinan Musyawarah



: ................................................Jabatan Ketua RW



Notulis



: ............................................... Jabatan Sekretaris RW



Hasil pertemuan ditetapkan menjadi keputusan akhir Rembuk RW adalah : Menyepakati usulan-usulan kegiatan dalam rangka menyelesaikan permasalahan yang terjadi untuk diusulkan dalam Rencana Kerja Pebangunan Daerah sebanyak.........kegiatan (terlampir). Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta, .................20152016 LMK RW



Ketua RW,



(.....................................................)



(.....................................................)



Mengetahui, Lurah ...............



(.....................................................) NIP Berita acara ini disampaikan ke Kelurahan Tembusan :  Kantor Perencanaan Pembangunan Kota/Kabupaten Administrasi



  Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi DKI Jakarta 



Form 3 LAMPIRAN BERITA ACARA REMBUK RW TAHUN 2016 TABEL USULAN KEGIATAN RW : KELURAHAN : KECAMATAN : KOTA/KAB : TOTAL USULAN : PERKIRAAN ANGGARAN:



NO



ISU



MASALAH



USULAN KEGIATAN



VOLUME



SATUAN



PERKIRAAN ANGGARAN



LOKASI



SKPD/UKPD TUJUAN



8



Form 43 DATA PENDUKUNG RW Dalam rangka mendapatkan laporan riil dari masyarakat, mohon dapat dilengkapi data sebagai berikut : Kota/Kab Kecamatan Kelurahan RW



: : : :



.......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... ...........



DATA KETUA RW 1 2



Nama Alamat



.............................................. ..............................................



3



No. Ponsel



..............................................



DATA SEKRETARIAT RW 1



Alamat



..............................................



2 3



Telepon Fax



.............................................. ..............................................



1



Jumlah RT Jumlah Keluarga



.........



KK KK



2



Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air PDAM/ PAM



.........



KK



3



Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan Sumur sendiri sebagai sumber air bersih



.........



KK



4



Jumlah Rumah Tangga yang tidak memiliki sumber air sendiri



.........



KK



5



Jumlah Sarana MCK Umum yang masih berfungsi dengan baik di RW Jumlah Pos Kamling di RW Masjid/mushola (jika ada) Lapangan terbuka (jika ada)



.........



buah



Perlengkapan Dapur Umum RW



.........



6 7 8 9 10



11 12



Jumlah Gedung Sekolah 1. BKB Paud 2. SD 3. SMP 4. SMA Jumlah Klinik Kesehatan Lain – lain (Taman Bacaan Masyarakat, Posyandu, Karang Taruna, PKK, dan lain-lain)



......... ......... .........



........ ........ ........ ........ .........



buah buah buah Set lengkap



buah



buah



9



Form 54 INVENTARISASI USULAN PERMASALAHAN RUKUN TETANGGA (RT) SEBAGAI BAHAN MASUKAN REMBUK RW RT RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten No.



Permasalahan



Usulan Kegiatan



Volume



Lokasi



10



Form 65 FORMULIR DATA PENGGUNA SISTEM INFORMASI E-MUSRENBANG BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA



Nama RW



: ______________________________________________________



Alamat



: ______________________________________________________



RT



: ______________________________________________________



RW



: ______________________________________________________



Kelurahan



: ______________________________________________________



Kecamatan



: ______________________________________________________



Kota/Kab



: ______________________________________________________



Alamat e-mail



: ______________________________________________________



Telepon



: ______________________________________________________



Ponsel



: ______________________________________________________



*) ID yang digunakan pada Rembuk RW 2016 Jakarta,



2016



Nama pengguna



11



Form 7 (Pindah ke Musrenbang Kelurahan/ disalurkan ke BPKAD) INVENTARISASI ASET/FASOS FASUM YANG BELUM DISERAHTERIMAKAN KE PEMDA RW



:



Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kota/Kabupaten



:



No.



Lokasi



Status Kepemilikan



Usulan penggunaan



12



PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN KEGIATANPEMILIHAN DAN INPUT KEGIATAN



1.



Kegiatan yang punya sasaran/objek/tujuan yang samaKegiatan dipilih dari template kegiatan yang ada pada Sistem eMusrenbang Di beberapa SKPD (terutama kelurahan dan kecamatan) terdapat beberapa kegiatan yang sebenarnya ditujukan untuk tujuan/objek/sasaran yang sama tapi dipisah dalam beberapa kegiatan yang berbedaTemplate Kegiatan dipilih di dalam Sistem Informasi Musrenbang disusun berdasarkan usulan-usulan kegiatan dari Rembuk Rukun Warga (RW) pada tahun 2013 sampai tahun 2015. Contoh : Pembangunan Lapangan Olahraga Bola Volley, Pengadaan gerobak motor, Pembangunan/ Peningkatan Pencahayaan Kota pada Jalan MHT, Pengadaan Gerobak Sampah Kecil, dan lain-lainKegiatan kerjabakti, pembersihan lingkungan yang dilaksanakan dalam satu kelurahan yang sama dapat digabung dalam satu kegiatan.



2.



Kegiatan dengan jenis yang sama namun mempunyai lokasi yang berbeda Untuk kegiatan yang sama dan sejenis namun berbeda lokasi dapat digabungkan dalam satu kegiatan. Namun dalam penggabungan ini mohon diperhatikan aturan dan kendala yang akan dihadapi untuk teknis pelaksanaan nantinya. Contoh : Kegiatan perbaikan jalan di 10 lokasi tidak perlu dipisahkan satu persatu lokasi menjadi kegiatan yang berbeda, dengan menyebutkan lokasi secara jelas.



3.



Usulan kegiatan yang dimasukkan pada sistem e-Musrenbang



bersifat



segera



TIDAK



Kegiatan-kegiatan yang bersifat penanganan segera, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Kegiatankegiatan tersebut dapat dimasukkan ke dalam sistem aplikasi pengaduan 13



Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, Qlue, atau Call Center Pengaduan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (terlampir); Contoh :



4.







Kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Pekerja Penanganan Prasarana dan Sarana Umum Tingkat Kelurahan sesuai Pergub Nomor 169 Tahun 2015 tentang Penanganan Prasarana dan Sarana Umum, seperti perbaikan jalan berlubang di wilayah Kelurahan, perbaikan dan pengecatan kanstin, perbaikan saluran rusak di jalan lingkungan/lokal, pemangkasan ranting pohon yang menutupi rambu lalu lintas, lampu jalan dan yang membahayakan keselamatan di wilayah Kelurahan dan lain-lain;







Kegiatan-kegiatan penanganan segera yang dilakukan oleh SKPD/UKPD, seperti penggantian lampu PJU, pemeliharaan jalan se-Kecamatan, dan lain-lain;



Usulan kegiatan yang bersifat pemberian hibah, bantuan sosial dan bantuan keuangan TIDAK dimasukkan pada sistem eMusrenbang Kegiatan-kegiatan yang bersifat pemberian uang/barang atau jasa kepada masyarakat, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Kegiatan-kegiatan tersebut diatur tersendiri sesuai dengan Pergub Nomor 55 Tahun 2013 Contoh : Kegiatan-kegiatan seperti pemberian alat peraga edukasi (APE) bagi PAUD



5.



Usulan kegiatan yang bukan menjadi kewenangan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta TIDAK dimasukkan pada sistem eMusrenbang Kegiatan-kegiatan yang bukan kewenangan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dan atau kegiatan-kegiatan yang belum dilimpahkan kewenangannya kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Contoh :



6.



Kegiatan-kegiatan seperti penanganan jalan yang merupakan kewenangan Pemerintah Pusat sebagaimana tercantum di dalam Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan, dengan klasifikasi jalan nasional sebagai berikut: Memilih Nomenklatur kegiatan yang tepat Untuk kalimat kegiatan disarankan untuk menggunakan kalimat aktif (berawalan pe–an) dan merupakan struktur kalimat positif dan konstruktif. Untuk kegiatan yang masih menggunakan kata – kata yang belum memenuhi kriteria diatas disarankan untuk disempurkanan nomenklaturnya 14



Selain itu kalimat kegiatan yang diawali dengan kata ”Bantuan” / ”Biaya” / ”Honor” disarankan kuat untuk diganti kalimatnya. Contoh 1: Kalimat Aktif ”Dibangunnya Gedung xx” dirubah menjadi ”Pembangunan Gedung xx” Contoh 2: Biaya ATK seharusnya ”Penyediaan Alat Tulis kantor” Honorarium Cleaning Service seharusnya ditulis ”Penyediaan jasa kebersihan kantor” dst Bantuan pelatihan untuk anak kurang mampu” seharusnya cukup ditulis sebagai ”Pelatihan anak kurang mampu”.



   



7.



jalan arteri primer; jalan kolektor primer yang menghubungkan antar ibukota provinsi; jalan tol; dan jalan strategis nasional.



Usulan kegiatan yang merupakan kewenangan Pemerintah Daerah Penyangga TIDAK dimasukkan pada sistem eMusrenbang Kegiatan-kegiatan yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah Penyangga Ibukota, agar tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Contoh : Kegiatan-kegiatan di luar batas daerah Provinsi DKI Jakarta yang menjadi kewenangan Provinsi Jawa Barat, Provinsi Banten, Kabupaten Bogor, Kabupaten Bekasi, Kabupaten Tangerang, Kota Depok, Kota Bogor, Kota Tangerang, dan Kota Tangerang Selatan.



8.



Usulan kegiatan pada Aset , baik perorangan maupun institusi, yang bukan milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta TIDAK dimasukkan pada sistem e-Musrenbang Kegiatan-kegiatan yang berlokasi pada lahan yang bukan milik Pemda, tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Contoh : 15



Kegiatan-kegiatan pada aset pengembang yang belum diserahterimakan ke Pemerintah Provinsi DKI Jakarta misalnya : Komplek Gelora Bung Karno, Komplek Hankam, Komplek Kemayoran dll.



9.



Usulan kegiatan yang merupakan kegiatan SKPD/UKPD TIDAK dimasukkan pada sistem e-Musrenbang



rutin



Kegiatan-kegiatan yang rutin dilaksanakan oleh SKPD/UKPD, tidak dimasukkan dalam pembahasan Rembuk RW dan sistem e-Musrenbang. Contoh : Kegiatan-kegiatan pengadaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR), Operasional Posyandu, Honor Jumantik, Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita, Operasional RT/RW dan LMK.  tidak perlu dimasukkan



10.



Call



Center



atau



Nomor-nomor



penting



untuk



Pengaduan  Nomor-nomor penting yang dapat digunakan untuk pengaduan yang bersifat segera, dapat dilihat sebagai berikut



Penanggulangan Bencana Badan SAR Jakarta



: 550-1111



BPBD DKI Jakarta



: 164 / 1708



Banjir Posko Satkorlak & Satlak Banjir



: 382-2212



Posko Banjir Jakarta Pusat



: 384-3066



Posko Banjir Jakarta Utara



: 439-30152 / 439-34751



Posko Banjir Jakarta Barat



: 582-1765 / 582-1725



Posko Banjir Jakarta Selatan



: 727-86646 / 727-86657



Posko Banjir Jakarta Timur



: 487-02443



Pos Pemantau Pintu Air Katulampa Bogor



: 0251-344240



Pos Pemantau Pintu Air Pesanggrahan



: 0251-618151



Pos Pemantau Pintu Air Angke Hulu



: 0816-1488-940



Pos Pemantau Pintu Air Cipinang Hulu



: 873-4784



Pos Pemantau Pintu Air Sunter Hulu



: 845-93814 16



Pos Pemantau Pintu Air Pulo Gadung



: 475-5155



Pos Pemantau Pintu Air Sunter Utara



: 430-3691



Pos Pemantau Pintu Air Sunter Selatan



: 0818-158445



Pos Pemantau Pintu Air Depok



: 770-1484



Pos Pemantau Pintu Air Manggarai



: 390-4004



Pos Pemantau Pintu Air Karet



: 314-3427



Pos Pemantau Pintu Air Krukut Hulu



: 9363-4117



Pos Pemantau Pintu Air Pasar Ikan



: 692-4593



Penerangan Jalan Umum (PJU) PJU Jakarta Pusat



: 231-4444



PJU Jakarta Utara



: 430-8871



PJU Jakarta Barat



: 707-14611



PJU Jakarta Selatan



: 726-1984



PJU Jakarta Timur



: 851-9252



Pemadam Kebakaran Call Center



: 113



PLN Call Center



: 123



PDAM PDAM Wilayah Barat (Palyja)



: 579-86555



PDAM Wilayah Timur (TPM)



: 577-2010



PDAM Wilayah Depok (Cibinong)



: 752-0897



PDAM Wilayah Tangerang



: 552-3338



Perhubungan DKI Jakarta Call Center



: 3501349



Bina Marga DKI Jakarta Call Center



: 3844444



17



Dinas Sosial DKI Jakarta Call Center



: 4264680 / 4265116



Ambulans Gawat Darurat Hotline (24 Jam)



: 118 / 65303118



Dinas Tata Air Call Center



: 3844444



Dinas Kesehatan Call Center



: 3800154



Call Center Musrenbang Bappeda



:



XXXXXXXX



Kanppeko Jakarta Pusat



:



XXXXXXXX



Kanppeko Jakarta Utara



:



XXXXXXXX



Kanppeko Jakarta Barat



:



XXXXXXXX



Kanppeko Jakarta Selatan



:



XXXXXXXX



Kanppeko Jakarta Timur



:



XXXXXXXX



Kanppekab : Kepulauan Seribu



XXXXXXXX



Call Center Rembuk RW ( Kanppeko/Kanppekab ) : ...........  Tambahkan



18