Lampiran 2 (FORM DP3) [PDF]

Citation preview

RAHASIA DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DOSEN PTAIS KEMENTERIAN AGAMA KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA 1.



JANGKA WAKTU PENILAIAN 01 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013



YANG DINILAI a. Nama b. NUP/NIY c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Unit Organisasi



2.



PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP/NUP/NIY c. Pangkat, golongan ruang d. Jabatan/Pekerjaan e. Unit Organisasi



3.



4.



ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama



Drs. H. Aliwafa, M.Ag.



b. NIP.



19680129 199303 1 002



c. Pangkat, golongan ruang



Pembina (IV/a)



d. Jabatan/Pekerjaan



Lektor Kepala / Sekretaris KOPERTAIS WILAYAH IV Surabaya



e. Unit Organisasi



KOPERTAIS WILAYAH IV Surabaya



PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI



NILAI ANGKA



SEBUTAN



KETERANGAN



a. Kesetiaan Nilai rara-rata adalah jumlah dibagi dengan jumlah unsur yang dinilai



b. Prestasi kerja c. Tanggung jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. JUMLAH j. NILAI RATA-RATA



RAHASIA



RAHASIA 5. KEBERATAN DARI DOSEN PTAIS YANG YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal, 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



Tanggal, 8. KETERANGAN LAIN-LAIN Tanggal, 9. DIBUAT TANGGAL 02 JANUARI 2014 PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI Nama Pejabat NIP/NUP/NIY 10. DITERIMA TANGGAL 06 JANUARI 2014 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI



Nama Dosen NUP/NIY . 11. DITERIMA TANGGAL 08 JANUARI 2014 ATASAN PENILAI



Drs. H. Aliwafa, M.Ag. NIP. 19680129 199303 1 002



RAHASIA