9 0 148 KB
FORMULIR LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN DAN ETIK RSIA PERMATA BUNDA (RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
I.
II.
III.
DATA PELAPOR Nama Unit Kerja Jabatan
: : :
RINCIAN KEJADIAN Tanggal/waktu kejadian : Terlapor : Masalah
:
Kronologis kejadian
:
BUKTI PENDUKUNG Dokumen/foto/rekaman : Saksi
:
Mengetahui Ka.Unit
(
Solok, Pelapor
)
(
20..
)