Form Laporan Diare Non Spesifik [PDF]

Citation preview

FORM-POR. 2



FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK Puskesmas : ………………………………………………………….. Kabupaten : ………………………………………………………….. Propinsi : …………………………………………………………..



Bulan : ………………………… Tahun : …………………………



Tgl



No.



Nama



Umur



Jumlah Item Obat



Anti Biotik Ya/Tidak



(1)



(2)



(3)



(4)



(5)



(6)



Nama Obat



Dosis



Lama Pemakaian (hari)



Sesuai Pedoman Ya/Tidak



(8)



( 9)



( 10 )



( 11 )



a. b.



1



c. d. a. b.



2



c. d. a. b.



3



c. d. a. b.



4



c. d. a. b.



5



c. d. a. b.



6



c. d. a. b.



7



c. d. a. b.



8



c. d. a. b.



9



c. d. a. b.



10



c. d. a. b.



11



c. d.



N=



Mengetahui Kepala Puskesmas Bomakia



Muhamad Safwan Karepesina,SKM NIP.19850318 200909 1 001



Total Item ObA Rerata A/N Persentase Injeksi



B B / N x 100 %



Pengelola Laporan