Form Laporan Penyakit Akibat Kerja - K3 [PDF]

Citation preview

YAYASAN PANTI RAPIH



RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id



IDENTITAS Nama NIK / No.MR



LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA



: :



Jenis Kelamin Umur PENGKAJIAN Keluhan



: :



Riwayat Penyakit



:



Tempat Dinas Profesi Mas Kerja



: : :



:



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Astma   HIV  TBC Hipertensi   DM  Alergi  Hepatitis Hipertensi RIWAYAT PEKERJAAN



HASIL PEMERIKSAAN Fisik :



Laboratorium



:



Radiologi



:



Patologi Anatomi



:



CATATAN DOKTER Diagnosa :



 Jantung  Kejiwaan



Lainnya : ……………………



YAYASAN PANTI RAPIH



RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id



Program



LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA



:



FAKTOR PENYEBAB Tindakan :  Tidak menggunakan APD  Bekerja tidak fokus Tidak Aman  Posisi kerja tidak tepat  Pengangkatan tidak tepat Kondisi Tidak :  APD tidak memadai  Tindakan / Gerak terbatas  Terpapar Aman kebisingan  Pencahayaan kurang  Ventilasi udara kurang  Peralatan Rusak  Terpapar radiasi  Kondisi lingkungan, gas, debu, tingkat kelembaban CATATATAN ATASAN LANGSUNG



KESIMPULAN & REKOMENDASI (diisi oleh Komite K3)



Komite K3 ________________________________ _ Tanda Tangan & Nama Jelas



Tanggal :_____________________ Kepala Bidang : _____________________________ Tanda Tangan & Nama Jelas



YAYASAN PANTI RAPIH



RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id



LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA



REKOMENDASI DARI DOKTER YANG MEMERIKSA Diagnosa :



Catatan / Program



:



Rekomendasi / Saran



:



Yogyakarta, _________________ Dokter yang memeriksa,



__________________________