15 0 170 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan Telp/ Fax.(0731) 321785/323080, Email : [email protected]
FORMULIR LAPORAN TUMPAHAN BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3) Data Pelapor Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Bagian/ unit
Rincian Kejadian Tanggal / jam Lokasi kejadian Jenis tumpahan Apakah tumpahan mengenai seseorang (jika ya terkena dibagian mana)
Pembuat laporan
Penerima laporan
Paraf
Paraf
Tanggal lapor
Tanggal diterima
Rahasia, tidak boleh di copy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam