![Form Monev Apotek Ayu-2017 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-monev-apotek-ayu-2017.jpg)
17 0 71 KB
DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TAHUN 2017
BAGIAN I. DATA DASAR : AYU FARMA
1. NAMA APOTEK ALAMAT
: Jln. WE CUDAI No. 3
KABUPATEN/KOTA
: PALOPO
PROVINSI
: SULAWESI SELATAN
No. SIA
: 039/2.2/SIA/DINKES/PLP/XII/2016 : I NYOMAN ARIWAN. S.Si., Apt.
2. NAMA APOTEKER NO. STRA
: 19701121/STRA-UNHAS/1996/12085
NO. SIPA
: 123/2.2/SIPA/DINKES/PLP/XII/2016 :
3. STATUS
Praktik di Apotek saja
√ :
4. STATUS KEPEMILIKAN APOTEK
Merangkap PNS/TNI-POLRI/Swasta * Milik APA Milik APA dan sebagian Milik Pihak Lain
√
Milik Pihak Lain
5. JUMLAH APOTEKER
:
1 (Satu)
orang
6. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA)
:
2 (Dua)
orang
7. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN
:
1 (Satu)
orang
8. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI
:
20 (Dua Puluh)
lembar
9. WAKTU TUNGGU OBAT JADI
:
5 (Lima)
menit
10. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN
:
20 (Dua Puluh)
menit
* coret yang tidak perlu BAGIAN II. (Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)
NO
KEGIATAN
A. UMUM 1. Kehadiran Apoteker di Apotek
√
Ada Apoteker pada jam buka pelayanan Apoteker hadir pada hari dan jam-jam tertentu Apoteker hanya hadir kurang dari 4 kali dalam sebulan
2. Tempat untuk mendisplay informasi termasuk penempatan brosur bagi pasien Ada tempat display dan terdapat informasi
SKOR
Ada tempat display tetapi tidak terdapat informasi
√
Tidak ada tempat display
3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat
√
Ya, untuk setiap jenis obat Ya, untuk beberapa obat saja Tidak ada kartu stok
NO
KEGIATAN
SKOR
B. PELAYANAN FARMASI 1. Pengkajian resep dilakukan oleh: Apoteker
√
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Peracikan obat dilakukan oleh: Apoteker
√
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
3. Penyerahan obat dilakukan oleh: Apoteker
√
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker) Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
BAGIAN III. (Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)
NO
KEGIATAN
ADA/YA TIDAK
A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG) 1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
√
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
√
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar 4. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
√
5. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
√
6. Fasilitas ruang tunggu
√
7. Fasilitas ruang PIO/Konseling
√
8. Fasilitas pengarsipan
√
B. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN 1. Cara pengadaan obat melalui PBF 2. Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian berdasarkan alfabet atau kelas terapi 3. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan dan mutu obat (mis: terkunci, ada teralis, dll)
√ √ √
4. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara 5. Ketersediaan obat generik C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
√
SKOR
1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi: a. Pemilihan b. Perencanaan c. Pengadaan d. Penerimaan e. Penyimpanan f. Pendistribusian g. Pemusnahan
√ √ √ √ √ √ √
NO
KEGIATAN
ADA/YA TIDAK
2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi: a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan
√
b. Dispensing
√
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
√
d. Pemberian informasi obat (PIO)
√
e. Konseling
√
f. Ronde/Visite
√
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
√
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
√
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
√
j. Penyuluhan
√ √
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) D. ADMINSTRASI UMUM 1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika 2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika 3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan perbekalan kesehatan 4. Pengarsipan resep
√ √
5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien
√
6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat
√
E. PELAYANAN FARMASI 1. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan: a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)
√
b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)
√
c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)
√
2. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan
√
3. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dal
√
4. Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi: a. Aturan pakai b. Lama pengobatan c. Cara pemakaian d. Efek samping e. Interaksi obat f. Cara penyimpanan obat 5. Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi
√ √ √ √ √ √ √
SKOR
√
6. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi *(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Apotek)
7. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial ( home pharmacy care)
√
7. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian swamedikasi
√
8. Melakukan monitoring efek samping obat (MESO) 9. Pendokumentasian kesalahan pengobatan ( medication error)
√ √
NO
KEGIATAN
ADA/YA TIDAK
SKOR
F. EVALUASI 1. Evaluasi yang dilakukan meliputi: a. Sumber daya manusia
√
b. Pengelolaan sediaan farmasi
√ √
c. Pelayanan farmasi klinik 2. Pengukuran capaian pelayanan
√
a. Survey kepuasan konsumen
√
b. Penyediaan kotak saran
√
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA (Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)
NO
KEGIATAN
HASIL
1. Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan Tidak Ada farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir 2. Jenis pelatihan yang diikuti Tidak Ada (identifikasi data pelatihan farmasi klinik)
HARAPAN DAN SARAN
CATATAN
Mengetahui, Apoteker Penanggungjawab Apotek
I NYOMAN ARIAWAN, S.Si., Apt. Petugas Monitoring Kab/Kota
Petugas Monitoring Provinsi
SKOR
Petugas Monitoring Pusat
