Form Monitoring CCTV Baru [PDF]

Citation preview

LAPORAN MONITORING CCTV DI TEMPAT - TEMPAT BERESIKO RUMAH SAKIT GATOEL BULAN............TAHUN............. Hasil Monitoring Shift I NO



LOKASI



Shift II



Shift III



Hari :



Hari :



Hari :



Tgl :



Tgl :



Tgl :



Jam :



Jam :



Jam :



Kondisi Aman



Tdk



Kondisi Aman



Tdk



KETERANGAN/ KEJADIAN



Kondisi Aman



Tdk



1 UGD-FO 2



FLAMBOYAN SELASAR DEPAN



3 KANA BELAKANG 4



FLAMBOYAN BELAKANG



5 OPERATOR 6 DAHLIA 7 KANA DEPAN 8 KANDUNGAN 9 R. TUNGGU ICU 10 JASMINE LT-1 11 JASMINE LT-2 12 INDOOR-06 13 JASMINE LT-3 14 R. VANDA-AKS 15 POLI EKSEKUTIF *) Nb : Jika ada kejadian, silahkan tulis dan laporkan kronologis pada form kejadian



G CCTV DI TEMPAT - TEMPAT BERESIKO



MAH SAKIT GATOEL



N............TAHUN.............



PARAF PETUGAS